患者信息：女，25岁，自由职业者。

主诉：因“停经18周，B超提示胚胎停止发育”于2025-11-26 10:07入院。

现病史：主要表现为发热、流涕、咳嗽、咳痰等流感样症状，外院对症治疗效果差，热退复升；入院前出现下腹部阵发性疼痛、阴道流血，遂来我院检查，B超提示胚胎停止发育，门诊以“稽留流产”于2025-11-26收入院。

既往史: 平素身体健康。

查体: T:39.6℃，P:146次/分，R:21次/分，BP:104/75mmHg。宫底脐下2指，未探及胎心，未触及宫缩。

患者末次月经2025-07-23，停经6周查尿妊娠试验阳性。孕期感染性疾病相关筛查阴性，无创DNA检查结果为低风险。本次入院前10余天接触“感冒”患者后出现流涕、咳嗽、咳痰，就诊于外院，予“连花清瘟”治疗，效果欠佳；3天前出现发热，体温最高38.5℃，予“对乙酰氨基酚、头孢、连花清瘟”治疗，热退复升。1天前出现下腹部痛，5小时前无明显诱因出现阴道流血，量少，色鲜红，伴下腹部阵发性疼痛，遂来我院检查。我院B超检查提示：胚胎停止发育，门诊以“稽留流产”收入院。

2025-11-26 10:07，入院后予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，完善血培养、PCT、IL-6等检查。患者单核细胞计数 1.55×10⁹/L↑，结合当时流感季，不能排除病毒感染，经验性给予奥司他韦抗流感。

2025-11-26 17:53，患者规律宫缩，自行经阴道分娩一女死婴及完整胎盘。

2025-11-27，排出妊娠组织后，患者晨间体温降至36.4℃。为明确发热病因，完善宫腔分泌物培养等检查，继续抗感染、促宫缩等治疗。

2025-11-28，血培养危急值：革兰氏阳性杆菌，单核细胞增生李斯特菌。根据患者检查结果，考虑产妇反复高热及妊娠丢失原因为：妊娠相关李斯特菌病及胎儿宫内感染。继续哌拉西林他唑巴坦治疗方案，待药敏结果及时调整用药。

2025-11-29，宫腔分泌物培养：革兰氏阳性杆菌，单核细胞增生李斯特菌。胎盘病理检查示：急性绒毛膜炎，3期，2级，中期妊娠胎盘，绒毛梗死，急性胎盘底炎。继续抗感染、促宫缩等治疗。

2025-11-30，患者一般情况好，生命体征平稳，无明显腹痛，要求出院。嘱出院后继续氨苄西林 0.75g q6h口服2周抗感染。

2025-12-18，电话随访患者，因院外未购得氨苄西林，经过主诊医师同意，改为口服“阿莫西林”2周。自出院后，一般情况良好，未再发热，无腹痛等其他不适。

1、一般实验室检查

血常规及炎症指标：白细胞计数 18.08×10⁹/L↑，中性粒细胞%  81.7%↑，中性粒细胞计数 14.78×10⁹/L↑，单核细胞计数 1.55×10⁹/L↑，红细胞计数 3.5×10¹²/L↓，血红蛋白 109g/L↓；C反应蛋白 34.24mg/L↑，白介素-6  67.57pg/ml↑。

甲、乙型流感核酸检测：甲型流感病毒核酸检测阴性，乙型流感病毒核酸检测阴性。尿常规：尿酮体（++），尿潜血（+++），尿蛋白（++），尿白细胞（++）

生化指标：尿素2.4mmol/L↓，肌酐35μmol/L↓，钾2.91mmol/L↓，钠130.7mmol/L↓，氯95.3mmol/L↓，二氧化碳17.8mmol/L↓，前白蛋白126.8mg/L↓。

超声检查：胎心率0次/分；超声诊断：结合病史，提示胚胎停止发育；胎盘病理检查：中期妊娠胎盘，绒毛梗死，急性胎盘底板炎；急性绒毛膜羊膜炎，3期，2级。

2、微生物学检查

血培养结果：2025-11-27送血培养，血培养次日厌氧瓶报阳，报阳时间为19.4h，报阳曲线如图1。阳性瓶培养物直接涂片革兰染色见：革兰阳性短小杆菌（图2），作为危急值立即报告临床。阳性瓶培养物转种至血平板，37℃ 5% CO₂培养24小时见灰白色菌落（图3），继续培养至48小时，有较小β溶血环（图4）。取单个菌落，经基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定为单核细胞增生李斯特菌（图5），质谱分数为2.20（2.0~3.0为种置信水平）。采用VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定及药敏分析系统对分离菌株进行少见菌药敏检测，参照CLSI M45 标准中李斯特菌属药敏判定折点，结果显示：该菌株对青霉素 G、氨苄西林、美罗培南、复方新诺明均敏感，详见表1。

宫腔分泌物培养：宫腔分泌物拭子直接接种至血平板，37℃ 5% CO₂培养24小时见单个菌落，MALDI-TOF MS鉴定为单核细胞增生李斯特菌，质谱分数为2.21（2.0~3.0为种置信水平）。

图1  单核细胞增生李斯特菌血培养报阳曲线图

图2  A阳性血培养涂片革兰染色见革兰阳性短小杆菌（×1000） B方框内局部放大

图3 血培养报阳后转种至血平板37℃ 5% CO₂培养24小时见灰白色菌落

图4 血培养报阳后转种至血平板 37℃ 5% CO₂培养48小时见β溶血环

图5  单个菌落经MALDI-TOF MS鉴定为单核细胞增生李斯特菌棒状图

表1 单核细胞增生李斯特菌药敏结果

LM在自然界中广泛存在，环境适应能力强，具有耐酸碱（pH=2.5~9.0）、耐低温的特点，在冷藏温度下生长良好，在-20℃的冷冻温度下尚可部分存活。LM为兼性胞内寄生菌，可在巨噬细胞和上皮细胞内生长并释放溶素O，溶素O为LM的致病物质，与LM在胞内生长以及在细胞和细胞间扩散有关^[1]。人类主要通过经口摄入被LM污染的食物尤其是冷藏的不洁食物而感染，引起李斯特菌病。食源性感染的LM首先导致人类胃肠道感染，若宿主免疫力低下，可致菌血症，亦可经血或者逆向轴突运输的方式进入中枢神经系统引起脑膜炎、脑脓肿、菱脑炎等中枢神经系统感染^[2]。Wolfe等人^[3]对孕早期非人类灵长类动物（猕猴）模型中发现，LM在蜕膜、胎盘和胎儿组织聚集浓度最高，病理学表现为急性绒毛膜羊膜炎和绒毛炎等改变，表明该菌具有嗜胎盘的特性。此外，LM也可致牛、羊等反刍动物李斯特菌病，尚未证实动物株能否引起人类感染。

LM感染发病率不高（0.1~10.0/100万），但病死率高达20%~30%，重症患者多伴有免疫抑制^[4]。摄入LM污染的食物后约24小时，可出现胃肠道感染症状，如发热、纳差、腹痛、腹泻等，产妇感染后可表现为发热、咳嗽、流涕等流感样症状；症状持续约3~5天，可出现菌血症症状，表现为寒战、高热、心率和呼吸频率加快等，重症者可致脓毒症和脓毒性休克，累及中枢神经系统可表现为颅内压增高、脑膜刺激征、脑神经损害等表现，总体预后差^[5,6]。胎儿及新生儿主要经胎盘的母婴垂直传播，而非其他密切接触。

李斯特菌病临床表现及实验室等辅助检查缺乏特异性，诊断困难。血液、脑脊液培养或宏基因组学第二代测序（mNGS）检测出LM是李斯特菌病诊断的金标准^[2]。胎盘组织细菌培养是确诊母婴李斯特菌感染最敏感的方法^[7]。标本采集时机应在抗菌药物使用前，已进行抗感染治疗的患者应注意在使用药物的谷浓度时间点采集标本。虽然LM感染患者血常规等实验室指标不特异，但是妊娠期感染患者的白细胞计数若持续性增高，应考虑妊娠相关李斯特菌病。

妊娠状态下母体的细胞免疫处于抑制状态，孕妇对LM的易感性是普通人群的18倍^[8]。在不洁饮食特别是食用冷藏的不洁食物后，母体出现消化系统症状继而出现发热、咳嗽等流感样症状，应高度怀疑妊娠相关李斯特菌感染的可能；当患者出现头痛或意识改变等神经系统症状时应考虑到LM累及中枢神经系统^[5]。对于免疫力正常的孕产妇，LM感染极少引起死亡，中枢神经系统感染等重症也较为罕见，部分孕产妇表现为无症状感染^[7]。发热是妊娠相关李斯特菌病最常见（65%~81%）的表现，热度多在38℃~39℃；胎儿受累时可出现腹痛、阴道流血、胎膜早破、胎动减少、宫缩等表现^[9]。

妊娠期李斯特菌病虽然极少引起产妇重症，但对胎儿及新生儿可产生严重影响。患儿主要经胎盘以母婴垂直的方式感染LM。孕妇LM血行感染累及胎盘组织，引起周期性感染，进一步导致宫内感染，最终可致流产、胎儿死亡和早产等严重不良妊娠结局（85%），妊娠结局良好者仅占5%，还有10%是什么情况？；其中，妊娠丢失占所有不良结局的25%，妊娠32周前早产占19%^[9-11]。张霞等人^[12]的研究表明，单增李斯特菌感染产妇分娩新生儿死亡率为 111.1‰，明显高于正常产妇分娩的新生儿死亡率1.06‰。李斯特菌感染导致新生儿败血症的概率为68%^[13]，幸存新生儿可表现为早发型（EOD）或迟发型李斯特菌病（LOD）。EOD是指新生儿出生后6天以内发病，即使产妇表现轻微，新生儿病情也较重，可表现为呼吸困难、败血症或脑膜炎等，死亡率约为20%，近40%幸存者并发神经系统后遗症^[9]。LOD指产后7~28天发病，常见于无症状产妇所娩的新生儿，其死亡率约为10%，常并发败血症和脑膜炎，亦可致患儿生长发育受限或神经系统功能紊乱等严重并发症^[9]。胎儿预后与感染时间相关，妊娠早期感染LM，胎儿均死亡；妊娠中期感染LM的胎儿生存率为29%，妊娠晚期感染LM者生存率为95%，即新生儿出生时胎龄越大，死亡率越低^[7,14]。受累新生儿死亡的主要危险因素是低胎龄早产，而非胎儿中枢神经系统感染。在妊娠32周前早产的新生儿中，其母体感染LM者占42%。英国的一项关于722例妊娠相关李斯特病的研究表明，围产儿死亡率为50%；美国的一项研究涉及760例李斯特菌病病例，其中17%为妊娠期李斯特菌病，其妊娠丢失和新生儿死亡率为29%，LM感染的孕妇，有症状者更易发生死胎或自然流产^[14,15]。

妊娠期LM感染率虽低，但对胎儿危害大。因此，早诊断、早治疗（早期使用敏感抗菌药物）对母儿预后有积极作用。

成功治疗单增李斯特菌感染的关键在于正确选择并及时使用合适的抗菌药物。临床拟诊病例应给予可覆盖LM的经验性治疗，即在兼顾抗革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌的同时，应覆盖单增李斯特菌。头孢菌素对于B群链球菌和大肠杆菌有良好的抗菌作用，因此常用于孕妇感染的经验性治疗，但LM对头孢菌素具有天然耐药性，因此不能用于妊娠相关李斯特菌病的治疗。对于病原学确诊的单增李斯特菌感染应尽早进行目标性治疗^[5]。LM 对 β-内酰胺类抗生素敏感，李斯特菌病的标准抗生素治疗方案包括青霉素/氨苄西林单药或与庆大霉素联合使用^[16]。阿莫西林对于胎儿安全同时具有较好的杀菌作用，对于非过敏孕妇，大剂量（>6g/天，疗程2周）静脉使用阿莫西林是治疗妊娠相关李斯特菌病的首选，对于妊娠中/晚期LM感染的患者，口服阿莫西林对于母、儿也有治疗作用^[13]。庆大霉素联合氨苄西林/阿莫西林可提高LM侵袭性感染患者的生存率。对于青霉素类药物过敏的孕妇，治疗较为困难，可使用复方磺胺甲噁唑（甲氧苄啶/磺胺甲噁唑），但应注意甲氧苄啶对孕早期胎儿心脏和神经系统的毒性^[5]；为了胎儿的安全，此种情况可选择红霉素作为治疗药物，由于红霉素经胎盘后血药浓度下降，应注意提高药物使用剂量。对于哺乳期母儿的治疗，也可选择红霉素，疗程一般为2-3周。LM累及中枢神经系统时疗程应延长至4周，在考虑药物敏感性的同时，必须兼顾血-脑脊液屏障透过率，合并脑脓肿、脑积水，抗菌药物治疗无效且必要时，应考虑外科手术辅助治疗^[5]。三线治疗药物主要包括利奈唑胺、美罗培南、亚胺培南等。总之，抗LM感染治疗的同时，应综合评估患者病情，特别是重症患者，应结合实际决定是否选用糖皮质激素抗炎及对症支持等辅助治疗。

本例产妇入院当天即自行经阴排出妊娠组织，次日体温降至正常，考虑产妇发热与宫腔感染相关；随即送血培养，48小时内明确病原体为单核细胞增生李斯特菌，给予青霉素类药物抗感染及对症治疗后，好转出院。不幸的是患者院前按照流感进行头孢类药物经验性抗感染治疗，未覆盖抗单核细胞增生李斯特菌，错失最佳治疗时机。追问病史，患者无明确不洁饮食摄入史；出院后两周电话随访，遵医嘱口服青霉素类药物，出院后未再发热，流感样症状渐消失，无腹痛等其他特殊不适，恢复良好。

综上所述，妊娠期妇女出现发热、咳嗽等流感样症状，对症及抗感染等治疗效果差时，应考虑到妊娠期单核细胞增生李斯特菌感染的可能，在完善常规检查的同时，应尽早留取血培养、阴道分泌物培养以增加病原菌的检出率。对于不明原因发热的孕产妇，在病原学结果回报之前的经验性抗感染治疗应覆盖单核细胞增生李斯特菌，以降低不良妊娠结局及产妇重症的风险。

此外，医务人员及妊娠期妇女应正确认知李斯特菌病对母体及胎儿的严重影响，相关部门应加强对围产期妇女关于李斯特菌病的知识宣教。作为一种食源性疾病，预防李斯特菌病主要包括但不限于：禁止进食不洁食物，避免直接食用未经加热的冰箱冷藏食物，彻底清洁餐具厨具，生熟食分开，不混用案板刀具等。同时，提高临床医务人员对该病的诊治水平，及时足量使用对单核细胞增生李斯特菌有抗菌活性的青霉素类等有效药物。微生物检验诊断人员要充分熟悉单核细胞增生李斯特菌的病原生物学特点、培养特点，规范病原菌检测、药敏试验等操作，提高检出率。血培养阳性结果应及时上报危急值，阳性血培养直接涂片查见革兰氏阳性杆菌，疑似LM时，应及时与临床有效沟通，确诊LM应立即通知临床，规范LM的药物敏感性操作试验，确保及时、准确出具报告，协助临床规范诊治，以降低LM感染相关妊娠不良结局的发生率。