1、一般资料

患者女，54岁，于2024年12月20日入住日照市中医医院肺病二科。

 主诉：间断发热、咳嗽、咳痰9天

 现病史：患者9天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴咳嗽、咳黄痰及全身酸痛，无明显心慌、胸痛、腹痛、腹泻。于当地卫生室静滴盐酸左氧氟沙星注射液、克林霉素、氨溴索注射液等药物治疗，症状持续不缓解，遂来我院急诊科就诊。门诊行肺部CT检查提示“双肺炎”，为进一步诊疗收入肺病二科。入院时患者发热，咳嗽、咳痰，伴胸闷、全身酸痛，纳可眠差，小便量少，大便可。

2、体格检查：

T 37.7℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 114/86mmHg，胸廓正常，胸部对称，触觉语颤正常，双肺底可闻及少量湿性啰音，叩呈清音，未闻及胸膜摩擦音；心界不大，心率98次/分，心律齐整，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，脉搏规整，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。

1、实验室常规检查

血常规：白细胞16.56×10⁹/L↑，红细胞 4.41×10¹²/L，血红蛋白 126g/L，中性粒细胞比率 78.8 %↑，淋巴细胞比率 10.1 %↓，嗜酸性粒细胞比率 0.1 %↓，嗜碱性粒细胞比率 0.1 %，中性粒细胞数 13.06×10⁹/L↑；超敏C反应蛋白 42.33 mg/L↑；降钙素原检测:降钙素原 0.06ng/ml；

血气分析：酸碱度7.42，二氧化碳分压38.90mmHg，氧分压68.50mmHg↓，氧饱和度95.80%；

电解质+肾功：尿素4.00mmol/L，肌酐52umol/L，尿酸168umol/L，钠136.0mmol/L↓，氯98.0mmol/L↓；

凝血功能：纤维蛋白原4.75g/L↑，D-二聚体1.19mg/L；呼吸道病原体抗体五项：呼吸道合胞病毒抗体IgG阳性，其余IgM均为阴性；肺炎抗体四项定量检测:肺炎衣原体抗体IgG 120.80AU/mL↑，肺炎支原体抗体IgG 118.90AU/mL↑；

GM试验:曲霉半乳甘露聚糖 <0.10ug/L，G试验：真菌1-3-β-D葡聚糖 <40.00pg/ml；肝功：谷丙转氨酶 14.6U/L，白蛋白 37.5g/L↓，谷草转氨酶 15.1U/L。

2、影像学检查

胸部CT 2024-12-20：双源CT平扫(肺部)，双肺多发结节、支气管扩张并粘液栓形成，考虑感染性病变（肺曲霉菌病可能），合并结核不除外；双肺多发钙化、纤维灶，提示结核硬结钙化；纵隔及双肺门淋巴结；双肺气肿；左侧胸腔少量积液双肺炎，支气管扩张并感染，考虑感染性病变，合并结核不除外；双肺多发钙化、纤维灶，提示结核硬结钙化；纵隔及双肺门肿大淋巴结；双肺肺气肿；左侧胸腔少量积液。见图1（治疗前）

胸部CT 2024-12-29：双源CT平扫(肺部)，双侧胸廓对称, 双肺见部分支气管扩张, 管壁增厚, 部分扩张支气管内充盈高密度影, 局部组织积空气潴留, 双肺见多发结节样高密度影, 双肺上叶及下叶见多发钙化条索影, 气管及以上支气管通畅, 纵隔居中, 其内见明显肿大淋巴结, 双肺门增大, 右侧第6肋骨皮质欠规整, 心包腔未见明显积液, 冠状动脉及主动脉管壁未见钙化灶, 扫描范围内, 肝实质内见多个类圆形囊性低密度影, 边界清晰。见图2（治疗后）

图1（治疗前）

图2（治疗后）

3、病原学检查

期间临床送检2次痰液培养，痰液涂片结果1次WBC<10个/LP，鳞状上皮细胞>25个/LP，为不合格标本；1次WBC>25个/LP，鳞状上皮细胞<10个/LP，为合格标本；2次痰培养结果均为口咽部正常菌群生长。进一步送检支气管肺泡灌洗液细菌培养至微生物室，同时外送支气管肺泡灌洗液tNGS。一般细菌涂片进行革兰染色，镜检可见WBC(4+)>25个/LP、鳞状上皮细胞<1% /LP，G+c(少量)、G-b(少量)、G+b(2+)，镜下革兰阳性杆菌呈典型的分枝菌丝、部分串珠状（图3），于是加做弱抗酸染色，镜下可见弱抗酸染色阳性的多向分枝的丝状物(图4)，根据细菌镜下形态疑为诺卡菌，立即电话与临床医生沟通。培养72h，血平板上可见白色、干燥、表面有褶皱的菌落，并且菌落下陷呈“咬琼脂”现象(图5)，分纯菌落弱抗酸染色见（图6），经MALDI-TOF质谱仪鉴定为圣乔治教堂诺卡菌（图7）。外送支气管肺泡灌洗液tNGS结果回示：圣乔治诺卡菌（序列数47395）、甲型流感病毒H1N1（序列数23353）、铜绿假单胞菌（89）。

图3 革兰染色阳性

图4 弱抗酸染色阳性

图5 培养72h菌落形态

图6 菌落弱抗酸染色阳性

图7 质谱鉴定

图8 tNGS报告

中医诊断：风温肺热病 邪犯肺卫证。

西医诊断：1.细菌性肺炎；2.支气管扩张伴铜绿假单胞菌重度感染；3.肺诺卡菌病（圣乔治教堂诺卡菌）；4.甲型H1N1流行性感冒。

1、初始治疗（2024-12-20至2024-12-22）：西医：头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉平喘；中医：银翘散加减（金银花30g、连翘30g等），耳穴压豆、穴位贴敷宣肺止咳、补肺益肾。

2、方案调整（2024-12-22后）：副主任医师查房后调整为莫西沙星抗感染，联合奥司他韦抗病毒。待支气管肺泡灌洗液细菌培养和支气管肺泡灌洗液tNGS结果回馈后，加用复方新诺明针对诺卡菌治疗，继续氨溴索化痰、多索茶碱解痉平喘、布地奈德雾化平喘、复方甘草口服液止咳。

3、转归：患者咳嗽、咳痰、胸闷症状明显减轻，无发热，双肺啰音消失。2024-12-29复查胸部CT示双肺炎症较前明显吸收好转，于2024-12-29出院。出院后盐酸氨溴索片：30mg，每日3次，咳痰好转后停用；盐酸莫西沙星片：0.4g，每日1次，吃完停用，复方甘草口服液：10ml，每日3次，咳嗽好转后停用；复方新诺明：每次2片，每6小时一次，2周后门诊复查调药；2周后肺病科门诊复查CT、肝肾功能、CRP，不适随诊。

圣乔治教堂诺卡菌（Nocardia cyriacigeorgica）属于诺卡菌属中的一个种，N. cyriacigeorgica，Yassin 等于2001年首次从1位慢性支气管炎患者支气管分泌物中分离得出该菌并发表^[8]。诺卡菌广泛存在于环境中，为机会致病菌。大多发生在免疫缺陷的患者，如恶性肿瘤、器官移植、自身免疫性疾病、人类免疫缺陷病毒感染等 ^[9]。有时也发生在免疫功能正常的肺部疾病患者中，该病例中，患者存在支气管扩张这一肺部基础疾病，属于诺卡菌感染的高危人群^[10,11]。

目前，诺卡菌感染缺乏特异的临床诊断指标，病原学检查是诊断的核心依据^[12]，临床可结合质谱技术、宏基因二代测序（NGS）及16S rRNA基因测序等手段综合判断。由于诺卡菌生长缓慢，易被其他菌群覆盖而漏检，因此需通过多途径、多次规范采集标本，提升阳性检出率。合格标本的规范采集与革兰染色，是诺卡菌病早期诊断及精准治疗的重要前提^[5]。涂片镜下若见革兰染色阴阳不定、呈分枝状或串珠样形态，且弱抗酸染色呈阳性；同时结合菌落生长缓慢的特性，以及菌落边缘陷入培养基、表面干燥呈菜花模样的形态特征，可初步判定为诺卡菌生长。本病例2次痰标本涂片及培养均呈阴性，微生物室人员需及时与临床医师沟通：一方面排查痰标本留取是否合格，排除留取不规范导致假阴性的可能；另一方面针对诺卡菌生长缓慢的特点，建议临床采集支气管肺泡灌洗液（BALF）、刷检物等高质量标本，进一步送检培养或NGS检测以明确诊断。若临床高度怀疑诺卡菌感染，也应及时与微生物室沟通，微生物室可将平板培养时间延长至2周，细致筛查菌落以免漏检；同时要特别注意口腔内其他菌群过度增殖也可能覆盖诺卡菌，导致其难以被检出^[13]。

诺卡菌感染的传播路径以吸入为主要途径，先引发肺部原发感染，可以再通过直接蔓延或血行播散，导致皮下脓肿等全身多部位继发感染。本病例中，初始经验性抗感染治疗采用头孢哌酮舒巴坦钠效果不佳，最终通过传统形态学结合质谱技术、tNGS技术明确了病原体，为精准治疗提供了依据。诺卡菌病的治疗首选复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX，即复方新诺明），重症或播散性感染需联合用药。本病例中，患者同时合并铜绿假单胞菌和甲型流感病毒感染，治疗上采用了复方新诺明联合莫西沙星的方案，并辅以奥司他韦抗病毒治疗，取得了良好的疗效。诺卡菌病的诊治需要微生物室的精准鉴定与药敏、肺病科医生的临床评估和治疗方案制定等多学科协作。本病例中，通过支气管镜检查获取标本，微生物室进行涂片染色、培养鉴定、tNGS检测，临床医师根据结果及时调整治疗方案，体现了多学科协作在疑难感染性疾病诊治中的重要作用。

对于存在支气管扩张等肺部基础疾病的患者，若出现反复发热、咳嗽、咳痰且常规抗感染治疗效果不佳时，应高度警惕诺卡菌感染的可能。临床医师需提高对诺卡菌病的认知，重视质谱技术、NGS等分子检测技术的临床应用，加强与实验室协作，做到早诊断、早治疗，进而改善患者预后。

对于诺卡菌的治疗，依据《热病：桑福德抗微生物治疗指南》，磺胺类药物为治疗诺卡菌感染的首选药物^[14]，必要时可联合应用亚胺培南。随着抗菌药物的广泛应用，体外磺胺类药物的耐药性在增加^[15]。若患者对磺胺类药物耐药或过敏，可采用阿米卡星联合以下一种药物进行治疗：亚胺培南、美罗培南、头孢曲松或头孢噻肟。对于急性感染且病情危重者需要联合治疗，推荐用药时长6-12个月^[16]。

正确的细菌形态识别有助于快速、精准地诊断感染，同时，将质谱分析与NGS技术综合运用，可提高少见、疑难病原体的检出率。只有在明确病原体的前提下，才能针对性地选择合适的抗菌药物，提升治疗效果，减少抗菌药物滥用，这对感染性疾病的防控具有重要意义。

作者｜侯素君、郑楠、安宁（日照市中医医院）

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