与WS/T 503-2017相比，除结构调整和编辑性改动外，主要技术变化如下:

--增加了术语“血流感染”“脓毒症”“卫星血培养”“污染菌”“导管相关血流感染”(见3.1、3.2、3.4、3.6、3.7)；

--更改了“采集指征”(见4.1，2017年版的3.1)；

--更改了“采集套数”(见4.4，2017年版的3.4)；

--更改了“采血量”(见4.5，2017年版的3.5)；

--更改了“采集方法”(见4.6，2017年版的3.6；

--增加了“标本标识”(见4.7)；

--更改了“标本运送”(见第5章，2017年版的第4章)；

--增加了“血培养系统阳性报警后的处理”(见7.2)；

--增加了“阳性血培养快速鉴定”(见7.3)；

--增加了“阳性血培养快速药敏试验”(见7.4)；

--增加了“血液直接核酸检测”(见7.5)；

--更改了“血培养假阳性和假阴性分析”(见7.7，2017年版的8.2、8.3)；

--更改了“导管相关血流感染”(见第8章，2017年版的第7章)；

--增加了“血培养检出微生物的临床意义判断”(见第9章)；

--更改了“结果报告”(见第10章，2017年版的第11章)；

--更改了“生物安全要求”(见第11章，2017年版的第12章)；

--增加了“质量评价和改进”(见第12章)；

--增加了“菌株保存”(见第13章)；

--增加了“血培养检验流程图”(见第14章)。

（一） 血培养采集指征

  新旧版对血培养采集指征文字改动较大，整体来说新版的采集指征范围是扩大了，合并血流感染的各种感染其实炎症指标也多升高，只是不仅限于某些炎症指标，而是以感染来描述，细化高危人群和疾病类型提高检出率，同时增加了“4.1.2不宜常规采集血培养标本的情况”降低医疗资源浪费，减少患者痛苦。同时对采血时间也有侧重更新，旧版描述是“寒战或发热初起时采集，抗菌药物应用之前最佳”，新版强调尽快采集，尽量在抗菌药物使用前采集，如已用药可在下次换药前采集或接种于含抗菌药物吸附剂的血培养瓶，应同时或短时间内采集。对于临床来说，怀疑血流感染时，用药前的血培养越快采集越好，而不是等到发烧或高烧时再抽血。

宁按：“不宜常规采集”的情况体现了诊断管理，是这个时代的特点。

（二）采血量规范化

1、成年人采血：采血量达到成年人血培养瓶规定范围时可用成年人血培养瓶；采血量符合儿童血培养瓶规定范围时优先选用儿童瓶；怀疑厌氧菌感染且采血量满足厌氧瓶最低要求时，可同时采集厌氧瓶。采血量或瓶数不足可导致假阴性或微生物生长延迟；采血量过多可导致血培养仪假阳性报警(细胞过多)或假阴性(血液凝固导致细菌或真菌不能生长)。旧版允许血培养采血8-10mL/瓶，新版统一规定为10mL/瓶或按照血培养瓶说明书采集。这意味着“差不多就行”的采血时代过去了，采血不足将直接导致假阴性风险增加。

宁按：同时参考说明书。

2、儿童采血（重点更新）：旧版按体重分层采血量，并未区分成年人和儿童采血量具体定义，新版制定了儿童详细的血培养推荐采血量，见下表。

宁按：体重是采血量根本依据。有同道提到大于36.3公斤的儿童体重这一条，觉得不可思议。其实，这个体重，已经进入成年人体重的范围了。 

值得一提的是血培养采血消毒，明确提到不推荐碘伏，这也解答了我多年前跟临床培训采血三步法时，曾经收到的临床咨询为何手术消毒可以只用碘伏即可，血培养却要三步的疑问。新旧版行标中的三步法，指的是碘酊，一步法指的是葡萄糖酸氯己定，确实都没有提到碘伏。新版明确提到碘伏皮肤消毒效果弱于碘酊和葡萄糖酸氯己定，不推荐用作常规血培养标本采集前消毒，如采用碘伏，则需要延长到作用1.5 min-2min。如使用其他商品化消毒剂，需要进行消毒性能和适用性验证，严格按说明书要求进行皮肤消毒，保证消毒时间。

宁按：现实中，常常是用了碘伏，又不等足够时间——这样就差强人意了。在如此繁忙、沉重、多分支、高风险的临床一线工作中，血培养采集是观察护理学工作质量的很好的窗口。

（三）导管相关血流感染（CRBSI）诊断

新旧版在结果解释上基本一致，采样方法都按保留导管和拔除导管区分两种情况，保留导管的采样新旧版是一样的，都是一套外周血培养一套等量同时采集的导管血培养，但拔除导管的情况，旧版中短期导管是血培养是采集2套外周血培养同时送检导管尖端5cm，中心静脉导管及静脉输液港（VAP）的血培养至少采集1套外周血同时送检导管尖端，但新版里拔除导管的情况统一都是采集2套外周血培养同时送检导管尖端5cm。原文见下图。

（四）血培养污染判断

旧版“10血培养污染”里描述了常见污染菌和致病菌的情况，污染菌不需做药敏，但应向临床报告，并提示可能污染。对污染菌的范围，新版行标不但纠正了旧版里面的“不动杆菌属”，同时对CLSI M47第2版中列入常见污染菌的草绿色链球菌群做了更积极和稳妥的分层管理。鉴于草绿色链球菌在亚急性感染性心内膜炎中的地位，临床上如果分离到草链应更慎重的进行评估。之前将产气荚膜梭菌列入可疑污染菌，这里也将梭菌属地位提高，尤其是产气荚膜梭菌在临床血培养阳性分离时更应慎重对待。个人觉得这是新版行标的亮点之一。新版里7.2.4.1提到血培养污染的情况，也是污染菌不做药敏，但提到新生儿科除外，另外污染菌之鉴定不做药敏的情况需要保存菌株2周，原文“不推荐对可疑污染菌(如单套血培养瓶检出的凝固酶阴性葡萄球菌)进行体外药敏试验(新生儿除外)，但对可疑污染菌应鉴定到种的水平，向临床报告并提示可能是污染菌，并将菌株至少保留2周，以备复检或补充药敏试验”。另外新版里新增了“9血培养检出微生物的临床意义判断”，这块内容也是鉴别感染菌和污染菌的说明，见下图。

宁按：这是比较容易混乱的地方。

首先，污染要区分实验室污染和标本污染。实验室污染，比如固体培养基本身有菌、平皿放置原因导致空气微生物进入等，这些不必报告临床。而标本本身污染，则需要报告。反对将后者盲目改为阴性、报告无生长的做法。

为什么标本污染需要报告？因为判断的那一刻，有一些是无法进行根本确认的。这时候只能先汇报事实。汇报事实、不擅自改动客观结果，是我们工作的基本原则，符合科学逻辑，是没有错误的。如何结合临床，是下一步的事情。

举例1：草绿色链球菌。如果有感染性心内膜炎，则感染概率高；没有，则污染概率高。但采集血培养那一刻和判断那一刻，不是所有的感染性心内膜炎临床诊断都很充分，有一些是滞后的。甚至我们的报告，会推动临床进一步判断，尽快判断。

举例2：痤疮皮肤杆菌（之前的痤疮丙酸杆菌）。之前，这二十多年，业界对这个菌有一个认识过程。二十多年前，基本判断都是污染。但后来发现，比如有人工关节时，这个菌有致病性，会导致血流感染。这样就可以知道，二十年前按照事实呈报，是正确的。盲目改为阴性，连后续（比如病例治愈十年后）病例分析的修正机会，都没有了。也就失去了总结临床规律的机会。——临床医学是不断发展变化的学科。

（五）实验室检测：

新版标准大幅增加了“快速检测”的内容，旨在缩短报告时间，指导临床精准用药。新版7.3条款“阳性血培养快速鉴定”明确可以利用阳性血培养液或早期生长的小菌落进行质谱（MALDI-TOF MS）快速鉴定；附录A中给出了阳性血培养液快速药敏试验方案；7.5条款“血液直接核酸检测”中提到对于疑似血流感染的危急重症患者，建议在送检血培养标本的同时，补充采用分子生物学方法直接检测血流中的病原体，如宏基因组测序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)、液滴数字 PCR (droplet digital PCR，ddPCR)等技术。这些成本较高的诊断技术，旧版里没有提到，新版为疑难危重病例的诊断指明了更多诊断渠道，这意味着从“涂片”到“确定菌种”的时间可能从2-3天缩短到几小时，有助于临床早期降阶梯治疗。关于血培养中乏氧菌属和颗粒链菌属、巴尔通体属、布鲁菌属、弯曲菌属、弗朗西斯菌属、HACEK菌群、螺杆菌属、军团菌属、钩端螺旋体、支原体等特殊病原体的处理以不同侧重点进行了更细致的描述；新版在危急值报告（一级报告）、快速鉴定或/和药敏结果报告（二级报告）和最终报告（三级报告）中分别都加入了修改结果的流程，主要是因为血液标本直接涂片镜下形态有时不典型，也可能镜下菌体跟培养后菌落不同，导致现实中出现各级报告中前后结果不一致的情况，需要执行危急值报告流程或更正说明。同时二级报告在文中用的“快速鉴定和药敏结果报告”，血培养检验流程图中用的“快速鉴定或药敏结果报告”，笔者的理解是给不同医院可以根据LIS系统或实验室条件选择能做到的二级报告程度。

宁按：我们都知道，分子生物学及其技术是近二十年临床医学的主要进展之一，完全改变了感染病诊断和治疗的微生物学证据层面的面貌。上面提到的分子技术很重要。另外还需要知道其他技术，比如tNGS，比如封闭式的PCR检测系统（比如Xpert）等。分子技术常规化（比如菌种鉴定），是现在和未来的工作主题。

新增了“7.2.2阳性报警后转种的内容”，对接种平板和初代无菌生长的下一步操作指明了更多方向，见下图。

宁按：原文7.2.3是菌种鉴定。个人希望这一部分写得丰富一些。毕竟非常重要。

现在看正式版本，内容依然较少。最后指向了WS/T 805。遗憾的是，一方面，WS/T 805本身内容也较少；一方面，WS/T 805大题目是基本技术。仪器鉴定、分子鉴定两方面，并没有微生物学层面进一步展开。

个人理解，自动化生化分析仪鉴定，要扩展一些（比如上卡的前提条件、质控、结果分析等）；分子鉴定要进一步明确地位（比如是否可以常规化、和生化质谱等方式的矛盾处理、对合作第三方的基本技术要求等）。二者是现实工作中鉴定角度的难点，也有一些模糊地方需要标准化，有一些难题需要回答。

原行标文中的7.6特殊病原部分

需要写一下丝状真菌。这在现实工作中有很多观念混乱。可以参考王辉教授血培养共识。HACEK群，需要明确近年新增的菌种。

钩端螺旋体的概率太低了，其实可以不写。如果钩端螺旋体都可以写，那其他高一些概率的特殊病原，还有很多可以写的。比如分枝杆菌属、诺卡菌属、一些厌氧菌、双相真菌等。而且无论如何，厌氧菌需要单独写一下。

（六）血培养转运及周转

新旧版都提到血培养标本采集后应尽快送至实验室，不宜超过2h。室温条件运送血培养标本，不应冷藏或冷冻。但新版明确提到血培养标本不应置于35 ℃进行预培养，且从血培养瓶接收到上机培养不宜超过30min。新版还推荐了“卫星血培养”，针对不能提供24 h标本接收服务的实验室，宜设立与微生物实验室联网的血培养系统即“卫星血培养”(如在急诊检验科设立)，以保证血培养标本送检时间及上机培养时间满足检验前标本周转时间的要求。如果无法保证标本2小时内送达微生物实验室，可以在临床重点科室或检验科急诊区域先上机，避免因转运延迟导致的假阴性。新版建议通过信息系统加强对血培养瓶的监测，如标本采集人员、时间和地点，标本转运人员和转运时间，实验室接收人员和接收时间，标本装载到血培养系统开始培养的时间等。信息系统支持调取血培养标本检验前、检验中及检验后各阶段TAT，有助于相关质量评价指标的分析与改进。标本闭环管理能实现标本去向追踪和监控，对临床和检验意义重大。其实不仅是血培养，所有检验标本都应该重视转运及周转，在很多医院血标本的闭环管理基本能实现，但体液标本的闭环管理往往是难点和痛点。

（七）生物安全、质量控制和菌株保存

  新版对生物安全有更多描述，见下图。

新增了质量评价和改进内容，制定了血培养检验前、检验中和检验后活动中设计的质量评价指标，见下图。

上表中值得关注的是血培养污染率的算法更改了，旧版中血培养污染率=污染的血培养标本数/同期血培养标本X100%，新版中血培养污染率=单位时间内血培养污染套数/同期血培养送检总套数X100%，达标阈值＜3%，最佳目标＜1%。实验室明确了血培养污染率的算法，也可以根据各自医院是否达标的情况调整实验室血培养污染率的质量目标值。此外，虽然血培养污染的分析上有了较前一版本更细的论述，但在临床实际分析和计算污染率的时候，可能因为临床送检套数执行情况和信息系统统计功能受限存在各个地区各个医疗单位之间尺度把握不一的情况。

菌株保存在旧版中只强调了符合生物安全要求，新版中有很多具体的要求。短期保存菌株时，检测期间，实验室应保存血培养分离菌株和阳性血培养肉汤。所有的血培养肉汤，宜保存7d-14 d，可室温保存。转种培养基宜置4℃-8℃下保存，也可在室温下保存。长期保存菌株应符合生物安全要求，对菌株进行规范管理，推荐-70℃以下的超低温冷冻法（20%脱脂牛奶、10%甘油或5%二甲基亚砜可作为低温保护剂长期保存菌株；或无菌厚滤纸-70℃以下保存，但不适用于保存苛养菌）和冷冻干燥法（最可靠的方法但不适用于所有微生物）。非苛养性细菌也可用矿物油封藏法室温条件下保存2年-3年。

总之WS/T 503-2026 是一次从“粗放式”向“精准化、快速化”跨越的全面升级，不仅在血流感染、目标病原体等术语定义上更加精准，在标本采集、运送、实验室处理、结果报告等各个环节都有显著改进，对一些日常工作存疑和操作容易纰漏的的地方进行了详细说明和细化规范，特别是补充分级报告制度细节及更严格的质控要求，对感染性疾病诊疗水平和临床微生物学专业能力建设具有重要意义。

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作者｜张秋莹（湖北省随州市中心医院）、宁永忠（北京市垂杨柳医院）

审校｜鲁炳怀（中日友好医院）、张利军（重庆医科大学附属第二医院）