2026-07-20 17:00
作者 谢扬虎 等
京港感染论坛
十五砺新，探微致远
马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei，TM）原名马尔尼菲青霉菌（ Penicillium marneffei，PM），在东南亚高海拔地区和中国、印度、印度尼西亚的部分地区是地方性的流行菌，其中部分地区报告的患病率超过10%[1]，是东南亚及中国南方地区（广西、广东、云南等）艾滋病（AIDS）相关的最重要机会性致病真菌之一，病死率高达20%-50%[2]。传统诊断依赖培养（需3-14天）、骨髓涂片或组织病理检查，但外周血涂片直接见菌极为罕见，通常提示菌量极大、病情危重[3]。本文报道一例通过外周血涂片快速诊断播散性马尔尼菲篮状菌病的病例，强调其在急危重症中的即时诊断价值。
一、临床资料
1.主诉与现病史
患者，男性，29岁，因“四肢乏力、头晕、胸闷半天”就诊。发病前食欲减退，无明确发热史。发病当日症状进行性加重，由120送至急诊就诊。
2.体格检查
查体：体温检查正常（未记录具体温度），血压118/91 mmHg，脉搏125次/分，氧饱和度95%。神志清，精神萎靡，贫血貌，面部及多处皮肤可见破溃（丘疹样，大部分为坏死性丘疹）。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
二、实验室检查与辅助检查
1.实验室检查
1.1血常规：白细胞 12.9×109/L↑，中性粒细胞 9.76×109/L（75.6%）↑，淋巴细胞 2.80×109/L（21.7%），红细胞 3.75×1012/L↓，血红蛋白 91.0 g/L↓，血小板 21×109/L↓；超敏C反应蛋白 73.89 mg/L↑，未测降钙素原。
1.2外周血涂片（瑞吉染色）： 中性粒细胞内外可见圆形、腊肠形、有透明横隔的孢子（见图1，2）。
图1：外周血涂片（瑞吉染色，×1000）中性粒细胞外可见圆形及腊肠形孢子，部分菌体中央可见透明横隔（箭头所示）。
图2：外周血涂片（瑞吉染色，×1000）中性粒细胞内可见圆形及腊肠形孢子，部分菌体中央可见透明横隔（箭头所示）。
1.3 HIV初筛阳性（38.32），梅毒抗体阳性（352.73）。
1.4其他检验结果： 总二氧化碳 9.2 mmol/L↓（严重酸中毒可能）；总胆红素 102.6 μmol/L↑，结合胆红素 52.9 μmol/L↑，未结合胆红素 22.4 μmol/L↑；总蛋白59.6 g/L↓，白蛋白22.2 g/L↓，ALT 52 U/L↑，AST 542 U/L↑，CK 245 U/L↑，碱性磷酸酶 441 U/L↑，乳酸脱氢酶 247 U/L；尿酸500.6 μmol/L↑，肌酐164.9 μmol/L↑，尿素12.48 mmol/L↑；血糖 1.57 mmol/L↓（严重低血糖）。凝血功能：PT 20.8 s↑，APTT 71.8 s↑，FIB 0.52 g/L↓，D-二聚体 25.60 mg/L↑。提示急性肝衰竭、DIC。
1.5 微生物学培养鉴定：将血常规剩余血注入儿童血培养瓶（梅里埃），28小时阳性报警，涂片可见真菌菌丝（图3）。同时将生化剩余血（肝素抗凝）以3000转/分钟（1680 g)离心8分钟，取血细胞与血浆交界处白膜层接种沙保罗培养基（郑州安图生物），35℃培养48小时后呈酵母相（图4，6），28℃培养呈霉菌相（图5，7），28℃培养72小时后菌落产红色色素，35℃培养72小时后呈淡黄色，无色素产生（图8），镜下可见帚状枝（图9）。菌落形态及色素特征符合双相真菌特点，经质谱鉴定为马尔尼菲篮状菌（图10）。
图3：血培养涂片（革兰染色，×1000）可见呈45度和90度角的有隔真菌菌丝（箭头所示）。
沙保弱培养基上菌落形态：35℃培养48小时后菌落呈酵母相（图4），28℃培养呈霉菌相（图5）
图6：沙保弱培养基上菌落显微镜下形态（×100）35℃培养48小时后呈酵母相短菌丝，可出现裂殖。
图:7：沙保弱培养基上菌落显微镜下形态（×100）28℃培养48小时后呈霉菌相长菌丝。
图8：沙保弱培养基上菌落颜色35℃培养72小时后菌落呈淡黄色（左），28℃培养呈红色（右）。
图9： 28℃培养72小时后显微镜下形态（乳酸酚棉蓝染色×400）呈帚状枝
图10：质谱鉴定谱图 鉴定结果：Talaromyces marneffei (score:1.97)
2.辅助检查
CT检查：颅脑CT平扫未见明显异常，胸部CT见双肺散在淡薄片状模糊影；
常规心电检查：窦性心动过速。
三、临床诊疗与转归
CT检查：颅脑CT平扫未见明显异常，胸部CT见双肺散在淡薄片状模糊影；常规心电检查：窦性心动过速。
四、病例讨论
本例的关键发现在于外周血涂片直接识别出马尔尼菲篮状菌。在瑞吉染色下，该菌呈圆形、椭圆形或腊肠形，约30%菌体可见特征性透明横隔，细胞核偏位呈“斗鸡眼”样，且位于中性粒细胞内外，提示菌量极大、播散性感染[4]。
镜下需分别与疟原虫和组织胞浆菌比较。首先，疟原虫具有独特的疟色素颗粒，且既无横隔也不呈腊肠状，这些特征在该菌中均不出现。其次，与组织胞浆菌的鉴别则需明白繁殖过程：马尔尼菲篮状菌通过分裂增殖，分裂前菌体会纵向拉伸呈椭圆形或腊肠形，中间出现横隔并显现1至2个核，最后纵裂为大小不等的两个子菌；而荚膜组织胞浆菌则采用芽生方式繁殖，其产生的芽孢大小均一，既无横隔，核也始终为单核状态[5]。这种繁殖过程最终决定镜下形态特点。
传统诊断方法（培养、骨髓涂片、组织病理）耗时长（3-14天），而外周血涂片可在数分钟内提供线索，尤其适用于无法耐受有创操作或病情迅速恶化的危重患者。本例患者就诊时已出现急性肝衰竭、DIC、严重低血糖等多器官功能衰竭，提示感染负荷极高。在这种情况下，外周血涂片成为“床旁诊断”的关键工具，使临床得以在明确病原前启动抗真菌治疗。
值得注意的是，外周血涂片阳性率极低，既往文献多为个案报道[6-7]。究其原因，通常与血中真菌数量少、菌体释放不充分，以及检验人员的形态学经验有关。而本例能够成功检出，我们推测与其DIC状态密切相关：患者血小板仅21×10⁹/L、D-二聚体明显升高，提示血管内皮已受损，可能为真菌入血创造了条件。当然，培养和鉴定依然是诊断的金标准，但该患者为急诊来院，后因家属要求转院，未能完善全部检查，常规培养标本亦未留取。为此，我们利用有限条件进行了补救性培养：将血常规剩余血样（量较少）接种至儿童血培养瓶；同时考虑该菌为胞内菌，次日又将肝素抗凝的生化剩余血离心后涂布于SDA培养基。令人欣慰的是，两种培养方法均获阳性结果，确证了诊断。
在AIDS流行地区，对于伴有坏死性丘疹、多器官功能不全的患者，即使无典型畏寒发热，可尽早行外周血涂片检查，筛查是否存在马尔尼菲篮状菌。外周血涂片虽非诊断马尔尼菲篮状菌病的标准方法，但在极危重、高菌量播散性感染中具有快速、简便、经济的特点，可作为床旁初步诊断手段。检验人员应加强对该真菌形态的认识、从而能够尽早为临床诊断提供依据。
参考文献（上下滑动）
[1] Sati H, Alastruey-Izquierdo A, Perfect J, et al. HIV and fungal priority pathogens. Lancet HIV. 2023 Nov;10(11):750-754.
[2] Hu Y, Zhang J, Li X, et al. Talaromyces marneffei infection in immunocompromised patients: a 10-year retrospective study. Emerg Microbes Infect, 2022, 11(1): 1234-1243.
[3] Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V, et al. Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast Asia. Lancet, 1994, 344(8915): 110-113.
[4] Vanittanakom N, Cooper CR Jr, Fisher MC, et al. Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects. Clin Microbiol Rev, 2006, 19(1): 95-110.
[5] 王端礼主编，《医学真菌学：实验室检验指南》，2005.05.
[6] 李莉, 罗永峰, 林敏. 外周血涂片诊断马尔尼菲青霉菌病一例. 中华检验医学杂志, 2015, 38(7): 492-493.
[7] 陈静, 韦颖华, 廖柏明. 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病外周血涂片诊断价值分析. 中国真菌学杂志, 2020, 15(3): 165-168.
谢扬虎
主任技师，执业医师，临床血液病检验诊断学研究生；就职于安徽医科大附属合肥医院（合肥市第二人民医院）检验科，ISO15189实验室技术负责人，微生物组负责人，安徽省医院协会临床微生物实验室管理专业委员会常委；曾进修于北京协和医院，现主要从事临床微生物学检验工作；发表国内外论文多篇。
刘丹丹
主管检验师，就职于合肥市第二人民医院检验科，长期从事微生物室工作，曾于吉林大学第一医院进修临床微生物学。
裴明超
合肥市第二人民医院急诊科医师，安徽医科大学第一附属医院硕士。擅长急诊胸痛、脓毒症、中毒、心肺脑复苏及脏器功能支持等。
END
作者｜谢扬虎、刘丹丹、裴明超（合肥市第二人民医院）
审校｜黄金伟（丽水市人民医院）