患者31岁女性，8月29凌晨被家人发现意识不清，小便失禁，口角流血。发病后未经治疗急诊来院。来院后肢体抽搐一次。行“颅脑CT”扫描发现“颅内占位性病变，考虑Dandy-Walk畸形可能。”为进一步治疗收入我院。患者有溶血性贫血病史，小脑萎缩病史。曾口服环孢素治疗，具体剂量不详。

检查显示：右侧肢体肌张力低，活动差，左侧肢体自主活动， 右侧巴氏征阳性、无脑膜刺激征。8月29日16：10患者行相关检查后回病房，16：20患者左侧瞳孔散大，嘱立即执行常规20%甘露醇脱水降颅压，对家属交待病情，急行颅脑CT检查，

颅脑CT显示：左侧额、颞叶见一大小约67mm×53mm低密度肿块，边界不清，左侧脑室受压变扁，中线结构略右移，占位效应较前明显增大。小脑蚓部细小，周围为低密度影，第四脑室扩大（图1A）。

磁共振增强扫描显示：左侧额颞顶叶可见一团块状混杂信号影，静脉注入Gd-DTPA后呈花环样强化，范围约52mm×35mm×15mm；周围见片状长T1、长T2信号影，左侧侧脑室受压变扁，中线结构向右侧移位约6mm；小脑蚓部细小，局部脑脊液信号占据，小脑脑沟较宽、第四脑室扩大（图1B）。

结合CT和MR考虑左侧额颞叶占位，胶质母细胞瘤可能大，颅内感染亦不能排除。医生评估患者脑疝形成，需急症开颅手术，对家属详细交代病情，家属商议后同意手术。

图1  A.患者脑部CT  B.磁共振增强扫描

手术经过、术中发现的情况及处理：

手术中见局部异常脑组织呈黄色，脑穿针穿刺抽吸出黄色浑浊物约2ml送细菌培养,沿异常脑组织边界切开皮层，探查见病变位于左额顶叶，边界不清，病变呈黄褐色，质地不均，血供欠佳，沿病变边缘胶质增生带分离，见一小囊腔，穿刺针抽出黄色液体约1ml送细菌涂片急查，显微镜下吸引器配合双极电凝镊及取瘤镊予以部分切除，仔细止血，稀碘伏及生理盐水反复冲洗残留空腔及脑表面，碘伏纱布擦拭手术器械，病变残腔止血彻底，生理盐水冲洗色清，腔内敷止血纱布，甲硝唑冲洗残留空腔，置橡皮引流管1根并另戳口引出，分层缝合头皮各层。

术中细菌涂片结果：涂片见中量革兰氏阳性杆菌；

8月31日患者术中穿刺液35℃、5% CO₂条件下培养48小时后，血平板上有较小、圆形、光滑、狭窄β溶血环菌落生长（图2b），革兰染色镜检可见革兰阳性短杆菌，成对、V字或短链排列（图2a），质谱鉴定结果为单核细胞增生李斯特菌（图2c）。综合以上检查结果，考虑李斯特菌脑脓肿。根据细菌培养结果，调整抗感染方案：应用美罗培南1gq8h、庆大霉素24万Uqd、注射用青霉素钠400万U q6h抗感染治疗。由于患者有溶血性贫血病史继续应用泼尼松 50mg qd、碳酸氢钠 0.5 tid，定期监测血常规及生化全项。待脑压下降后行腰椎穿刺术留取脑脊液并送细菌培养。

图2 a.革兰染色  b.培养菌落  c.质谱结果

药敏结果：产单核细胞李斯特菌药敏试验根据CLSI M45 药敏方法，需要采用阳离子调节MH肉汤，实验室条件有限，采用的是MH羊血平板，空气培养24小时药敏结果如下，仅供参考。

入院辅助检查:

生化全项：尿素 10.60(mmol/L)，甘油三脂 1.95(mmol/L)，总胆固醇 6.45(mmol/L)；

血常规：白细胞7.78×10⁹/L，红细胞2.42×10¹²/L，血红蛋白93g/L，中性粒细胞绝对值 5.65×10⁹/L，中性粒细胞百分比 72.6%；

手术后，临床应用美罗培南联合青霉素及庆大霉素抗感染治疗三周，患者无发热，各种炎症因子趋向正常（见图3、图4、图5），期间9月13日，复查脑脊液常规，亦无异常。

该患者在医院治疗3个月并进行康复治疗，神志清，间断下床活动，无明显头痛头晕，减压窗塌陷良好，无发热，无癫痫发作，无恶心呕吐，无胸闷憋喘呼吸困难，四肢活动自如。出院时患者神志清楚，四肢活动自如，减压窗张力不高。 

出院诊断：脑脓肿、溶血性贫血、小脑萎缩

出院医嘱：继续药物治疗丙戊酸钠缓释片（0.5g/片）1片 bid，左乙拉西坦片（0.25g/片）1片 bid，醋酸泼尼松4片qd长期。定期复查血常规，血液科门诊随诊。

图3 患者住院期间CRP的趋势变化

图4 患者住院期间IL-6的趋势变化

图5 患者住院期间PCT的趋势变化

图6患者1年后磁共振结果

患者一年后复查磁共振，显示左侧颅脑术后，局部骨质缺如，术区结构紊乱，左侧额颞叶可见一T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号影，静脉注入Gd-DTPA后病灶未见强化。

单核细胞增生李斯特菌是一种兼性细胞内寄生的革兰阳性杆菌，虽在食源性疾病中致死率较高，但其引起的脑脓肿极为少见。尽管该菌是美国食源性疾病相关死亡的第三大病因，但其中枢神经系统感染通常表现为脑膜炎或脑干脑炎，脑脓肿形成较为少见^[8]。

单核细胞增生李斯特菌是一种革兰阳性短杆菌。常呈 “V”字型成对排列，也可见单个或短链状排列。涂片易被误认为污染菌（类白喉杆菌）而丢弃，需注意鉴别，血平板上培养48小时后有狭窄β溶血环。李斯特菌病的易感人群主要包括免疫功能低下者、孕妇及老年人。本例患者因溶血性贫血长期使用糖皮质激素，属于典型的免疫抑制宿主，符合高危人群特征。文献报道，自身免疫病患者因长期接受免疫抑制治疗，李斯特菌感染风险显著增加，且常以急性前驱感染起病^[1]。此外，老年患者病死率可达27.3%^[4]，本例虽为青年，但因基础病导致免疫功能低下，病情进展极为迅速。该菌主要通过粪-口途径经污染食物侵入人体，穿透肠道屏障后经血行播散至中枢神经系统。细菌随血流经大脑中动脉分布区进入脑实质，并沿白质纤维束迁移，最终在皮质下灰质（如丘脑、基底节、脑干）形成脓肿^[5]。本例病灶位于额颞叶，与文献报道的幕上分布特征一致。

李斯特菌脑脓肿的临床表现缺乏特异性，早期多为发热、头痛、恶心等前驱症状，随病情进展可出现意识障碍及局灶性神经功能缺损^[1]。本例患者起病即以意识障碍、抽搐为主要表现，短期内迅速进展为脑疝，体现了感染性占位与脑水肿协同作用下的快速恶化过程。

影像学检查对于该病的早期识别至关重要。头颅增强MRI是首选的诊断手段，典型表现为T2WI及DWI高信号，增强后可见环状强化、周围水肿及占位效应。李斯特菌脑脓肿的特殊影像学征象包括多房性环状强化，呈“隧道征”或“蠕虫样”外观，有助于与胶质母细胞瘤、脑弓形虫病等相鉴别^[7,8]。本例术前影像高度怀疑胶质母细胞瘤，最终依靠术中穿刺培养明确病原学诊断，提示对于免疫低下人群的颅内占位，应尽早将感染性疾病纳入鉴别诊断。病原学诊断仍依赖于血培养或脑脊液/脓液培养。本例患者术中脓液培养阳性，为靶向抗感染治疗提供了关键依据。经美罗培南联合庆大霉素及青霉素治疗后，患者病情逐渐好转，提示早期经验性抗感染治疗联合影像学监测是改善预后的关键。对于免疫低下人群出现的颅内快速进展性占位，即使无典型感染表现，也应将李斯特菌脑脓肿纳入鉴别诊断，并尽早行穿刺活检送检病原学，避免误诊为肿瘤而延误治疗。

本病例的优点 ①急诊手术决策果断，为挽救生命争取了时间；②术中及时送检病原学，明确了诊断。

局限性 ①术前影像误诊为胶质母细胞瘤，未能早期考虑感染性疾病；②因患者病情危重，未能行腰椎穿刺获取脑脊液标本，无法全面评估中枢神经系统感染状态；③患者基础病复杂，激素与抗感染治疗的平衡存在难度。

由单核细胞增生李斯特菌引起的脑脓肿是少见的，但对于有李斯特菌病危险因素的患者应考虑此可能性。当免疫功能受损的患者出现偏瘫时，应考虑包括单核细胞增生李斯特菌在内的病原体感染，对于免疫功能正常的患者，李斯特菌感染也应予以考虑。在早期阶段根据药物敏感性试验进行针吸活检或病灶切除，并开始抗生素治疗，是治疗此类疾病的关键。

作者｜何倩、宋怡晓（桓台县人民医院）

审校｜王占伟（北京大学人民医院）