全球范围内真菌病发病率持续攀升，致病率和致死率居高不下，部分原因是漏诊与确诊延迟，且临床中仍存在经验性滥用抗真菌药物的情况。新型真菌菌种出现、免疫调节疗法应用范围扩大、流感、新冠肺炎、间质性肺病等易感人群增多，以及抗真菌药物耐药性不断加剧，因此，优化诊断流程迫在眉睫。完善实验室诊断项目体系，以此确诊或排除真菌类疾病，这一工作至关重要。真菌培养必不可少，但其灵敏度远不及抗原、抗体检测以及分子检测手段。本篇综述中，英国医学真菌学会（BSMM）对其 2015 年发布的重症真菌病诊断最佳实践指南进行梳理与更新。

为尽早确诊真菌感染、避免抗真菌药物滥用，应优先保障患者及时获得专业真菌诊断服务及检测。建议结合本综述提出的最优实践以及国际标准 ISO15189:2022，制定真菌学专项标准化操作规程，同时配套真菌学专属质量管控方案（详见附录第 25 页、第 29 页）。检测时长会因检测类型、地域、基础疾病、主要暴露因素及医疗干预手段而有所不同，缩短时长可以降低特定感染病症的死亡率。

（一）标本采集与处理

1.标本采集

■ 选择最适宜的标本开展真菌检测（结合感染部位、有创采样可行性、疑似致病菌、患者风险、检测手段来判断）；

■ 优先在启动抗真菌治疗前，于感染部位采集标本（但由于早期进行抗真菌治疗可降低死亡率，该采样方式很难完全实现）；

■ 进行真菌镜检与培养时，需采用真菌学专属检测方法，以提高真菌病原体的检出率与分离率。

2.标本处理

■ 缩短检测周转时间（附录第 27 页）能提升临床应用价值；

■ 增加样本量能够提升培养检出率（超过2mL的液体样本应离心，2000g，10分钟）；

■ 若怀疑丝状真菌感染，组织标本切勿研磨（建议切碎处理组织中的化脓或坏死区域，但组织胞浆菌属的菌种需做研磨处理）；

■ 若怀疑存在危害等级III类病原体感染，所有操作均需在三级防护实验室中进行。

样本采集、处理与运送的更多详情参见附录（第 1 页）。

图 1：直接镜检各类致病真菌的显微形态：（A）白念珠菌出芽细胞，可见假菌丝与芽生孢子（革兰染色，放大倍数 1000 倍）（B）光滑那他酵母菌（旧称光滑念珠菌）小型酵母细胞（革兰染色，放大 1000 倍）（C）近平滑念珠菌略拉长的酵母细胞（革兰染色，放大 1000 倍）（D）马拉色菌属小型酵母细胞，可见典型单极宽基底出芽，标本取自中性粒细胞减少症患者阳性血培养（革兰染色，放大 1000 倍）。（E）新生隐球菌球形酵母细胞，大小不一，标本取自阳性血培养。本涂片未见明显荚膜（革兰染色，放大 1000 倍）。（F）棒状大孢酵母菌（旧称棒状毛孢子菌）伸长型类酵母细胞，标本取自重度再生障碍性贫血合并中性粒细胞减少症患者的阳性血培养。本视野中，菌体出芽表现为短的有隔菌丝片段（革兰染色，放大 1000 倍）。（G）播散性镰刀菌感染患者阳性血培养标本中，可见镰刀菌属肾形小分生孢子。该类细胞无典型酵母菌常见的出芽形态（革兰染色，放大 1000 倍）。（H）脑脊液标本中的新生隐球菌荚膜型酵母细胞（墨汁染色，放大 400 倍）（I）支气管肺泡灌洗液标本中的烟曲霉，可见纤细有隔菌丝及锐角二叉分支（荧光增白剂染色，放大 200 倍）。（J）支气管肺泡灌洗液中的少根根霉，可见宽大无隔菌丝，呈带状形态（荧光增白剂染色，放大 200 倍）。（K）皮肤活检标本中的茄病镰刀菌复合群，可见纤细有隔菌丝（荧光增白剂染色，放大 200 倍）。（L）脑脓肿标本中的宇田川曲霉，可见纤细有隔菌丝。插图为同一份标本中的厚壁厚垣孢子（未染色，放大 400 倍）。

1．直接显微镜检查

（1）不同标本采用直接镜检特点：见图1

1.无菌部位的组织和体液：建议采用直接镜检（显微镜检查结果出具迅速，通常标本送达实验室后2至4小时内即可完成，有助于实现早期诊断）；

2.非无菌部位（如支气管肺泡灌洗液 [BALF]）：真菌的检出情况，可辅助解读真菌培养、分子检测及抗原检测结果（注：若单独呈阳性，可能是真菌定植或样本污染）；

3.对疑似肺部真菌感染的患者：建议采用合适染色剂对BALF直接镜检（染色方法后续详述）。

4.真菌直接镜检的准确率取决于检验人员的经验，因此工作人员需接受专业培训。

（2）结果判断：

1.检测结果呈阴性，并不能排除临床样本中存在真菌的可能：例如，脑脊液墨汁染色的灵敏度低于隐球菌抗原检测。

2.若镜下发现真菌成分，详细描述其形态，可为判断致病真菌的类型提供关键依据（见图 1），同时也能指导抗真菌药物的选择。

例：a.透明、纤细（3–6μm）、有分隔且呈锐角样分支的菌丝，多提示为曲霉菌属、镰刀菌属等；

b.宽大（3–25μm，平均12μm）、无隔或少隔、呈带状的菌丝，提示为毛霉目真菌感染，该类真菌在培养中较难检出；

c.暗色丝孢霉病相关的真菌结构通常可见深色色素沉着。

3.镜下特征性的形态包括：隐球菌属的荚膜、球孢子菌属的球囊、组织胞浆菌属胞内小型（2–4μm）圆形至卵圆形酵母菌，以及马尔尼菲篮状菌大型（8–15μm）裂殖酵母菌。若临床怀疑为芽生菌病、球孢子菌病等少见双相型真菌感染，需与参比实验室人员沟通，开展血清学等进一步检测。

联合运用其他检测手段（如培养法、分子生物学检测）可辅助菌种鉴定。

（3）染色方法

使用荧光增白剂（如钙荧光白）优势显著，既能提高检测灵敏度，又可快速获得结果。

1.对移植受者及中性粒细胞减少症患者的呼吸道样本（以BALF为主）开展检测，灵敏度可达 88%（波动幅度较大），特异度高达 99%； 

2.检测肺孢子菌时，直接镜检仍是参考标准，但灵敏度偏低、效果有限，已基本被聚合酶链式反应（PCR）取代。

3.对于无法开展分子检测的实验室，采用组织学染色法（如六胺银染色、免疫荧光法）对呼吸道样本进行直接镜检，仍是唯一可行的诊断手段。

注意区分呼吸道样本中酵母样真菌的假菌丝，与曲霉菌或其他霉菌的真菌丝，直接镜检的更多详细内容参见附录（第1–2页）。

2.真菌培养、菌种鉴定及菌株保存

（1）真菌培养

培养是人体真菌感染实验室诊断的关键环节。

a.真菌专用培养基（添加广谱抗菌药物）：用于初代分离，例：含氯霉素或庆大霉素的沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂，该培养基可满足多数致病真菌的生长需求。

b. 脑心浸液琼脂等营养富集培养基：可提升双相真菌中酵母相的分离效果。

c. 显色培养基：可在初代分离阶段对常见念珠菌（包括耳念珠菌）进行快速初步鉴定，也用于混合酵母菌感染或定植检测以及流行病学监测工作。

2.样本量：增加样本量可提升血液及呼吸道样本真菌培养的灵敏度：

a. 成年人血液检测需至少采集60mL样本；

b. 呼吸道样本进行平板培养时接种量应大于100μL。

真菌培养操作必须在生物安全柜内进行；处理第三类病原微生物时，需严格落实各项防护措施。关于培养温度、培养时长以及各类特殊标本（静脉导管尖端等医用器械标本、呼吸道标本、尿液、脑脊液及无菌体液、组织标本）的培养规范，详见附录（第2–5页）。

（2）菌种鉴定

人体主要致病酵母菌（念珠菌属、隐球菌）及霉菌（曲霉菌、镰刀菌、毛霉目真菌）的分离与鉴定，通常可在48小时内完成。培养获得致病真菌后，可开展菌种鉴定、药物敏感性试验以及分型检测，以此对疾病溯源。

1.不同情况下菌种鉴定要求：

a. 无菌部位分离的所有真菌（酵母菌与霉菌），以及从肺部检出的霉菌，均需鉴定至菌种水平；

b. 对于重症监护患者或免疫功能低下等感染高风险人群，其尿液标本培养出的酵母菌，需鉴定至属或菌种水平

c. 呼吸道标本中分离出的酵母菌一般无需鉴定，大多为定植菌，极少提示肺部感染；但若怀疑隐球菌感染，则需鉴定。

2.鉴定方法：

a. 酵母菌鉴定的金标准方法：基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-ToF）或以PCR扩增结合28SmRNA基因部分片段、内转录间隔区测序为主的分子生物学方法。

b. 对多数常见致病霉菌来说，结合菌落宏观特征与镜下形态，并辅以MALDI-ToF技术或测序技术，可稳定鉴定至属或复合群水平。

3.培养结果报告需注意：

a. 常见酵母菌需标注属名+种加词。若干此前归为念珠菌属的菌种，现已重新划分至其他菌属，为顺利过渡至新命名并减少临床认知混淆，报告鉴定结果时应使用新菌种名，同时将旧名称标注于括号内，例如：库德里阿兹威毕赤酵母（旧称克柔念珠菌）。

b. 少见酵母菌及霉菌则标注种名/复合群名称，对于多数致病真菌，建议将鉴定结果报告至菌种复合群水平（例如：烟曲霉复合群，用于指代烟曲霉菌群相关菌株）。注：未经菌种鉴定及结合临床情况综合判断，不得将检出的霉菌一概判定为污染菌。

菌种水平鉴定通常具有重要临床意义，会直接影响感染的诊疗方案，对于不产孢或难以鉴定的霉菌，建议送至参考实验室进一步检测。若启动抗真菌治疗，则必须完成菌种鉴定，鉴定结果可预判菌株潜在的抗真菌耐药性，有助于精准解读药敏试验结果。真菌鉴定的更多指导内容详见附录（第 5-6 页）。

（3）菌株保存

1.分离自无菌部位，以及耐药表型异常的酵母菌，均需保存 3 个月。

2.霉菌培养物需保存至完成菌种鉴定及抗真菌药物敏感性试验（如需开展），或统一保存 3-6 个月。以便与送检临床医师沟通，并可为慢性胸部疾病门诊患者开展后续药敏检测。

3.若疑似出现暴发感染，分离得到的酵母菌或霉菌菌株建议至少保存 3 个月。

3. 药敏试验

以下情况均需常规开展抗真菌药物敏感性试验（AFST）：

（1）所有疑似引发严重深部感染或危及生命的侵袭性真菌病的真菌分离株，原则上，所有需要抗真菌药物治疗的感染也建议进行该项检测；

（2）正常无菌部位（血液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、组织、植入物、玻璃体标本等）分离出的所有致病性酵母菌与霉菌；

（3）结合患者个体情况（如侵袭性真菌感染风险升高），从呼吸道标本中分离出的霉菌；

（4）若真菌感染治疗无效或出现突破性感染，通常需要进行该项检测。

主流的两大参考检测方法分别来自欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）与（美国）临床和实验室标准协会（CLSI），二者判定折点不可通用，也不能用于其他检测方法。注意：任何液相检测法测得的卡泊芬净最低抑菌浓度（MIC）结果均不可靠。对于暂无AFST判定折点的菌种（如毛霉目、镰刀菌属菌种），临床医师需进行经验性治疗。不同AFST方法，针对特定真菌与抗真菌药物组合均可得出可靠结果，相关方法说明详见附录（第6-7页）。

4.抗真菌药物的治疗药物监测（TDM）

虽已有新研究数据发表，但BSMM现行的治疗药物监测相关建议仍具备参考价值（详见附录第 28 页）。

（1）普通人群要求：

1.伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶需常规开展治疗TDM；

2.泊沙康唑、艾沙康唑视临床情况酌情监测；

3.棘白菌素类药物与两性霉素 B一般无需开展。

（2）部分特殊人群需采用精细化的TDM方案：

1.重症监护室中使用棘白菌素类药物的患者（尤其合并肥胖、接受体外膜肺氧合治疗者）；

2.存在明显炎症反应、使用伏立康唑的患者；

3.儿童患者抗真菌药物的药代动力学通常与成年人存在差异；

4.重症监护室以及接受长期治疗的患者，使用艾沙康唑时需要进行TDM。

BSMM正在修订抗真菌药物TDM相关指南，如需了解更详尽建议，可参考该新版指南。

1. 真菌生物标志物（抗原及1,3-β-D-葡聚糖（BDG））

多数重症真菌感染依靠非培养检测方法进行诊断。

1.隐球菌抗原检测：真菌学领域最优诊断手段，该方法检测脑脊液标本的灵敏度与特异度均超 99%。

a. 用于血清标本时，对艾滋病患者同样具备极高灵敏度；滴度越高，提示发生隐球菌脑膜炎的可能性越大；

b. 对于其他原因所致免疫功能低下的患者，诊断脑膜炎的灵敏度为 88%，诊断真菌血症的灵敏度为 36%

c. 部分研究数据支持采用BALF检测诊断隐球菌肺炎，部分商品化检测试剂对格特隐球菌复合群的检测灵敏度偏低；

d．所有因CD4 细胞计数偏低入院的艾滋病患者，至少需检测血清隐球菌抗原；对于免疫功能低下且疑似脑膜炎的患者，还应送检脑脊液隐球菌抗原（详见附表）。

2. 1,3-β-D-葡聚糖（BDG）检测

a.针对的相关疾病：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他酵母菌感染、肺孢子菌病、侵袭性曲霉病、镰刀菌病、赛多孢菌病，以及播散性组织胞浆菌病患者的血清中，通常可检出；但毛霉菌病与隐球菌病患者的检测结果一般为阴性。

b. 检测方法不同，临界值存在差异。已有文献提出采用其他临界值，以优化针对特定人群及真菌感染的检测效能。

c. 临床应用价值：取决于报告周转时间。目前已有单人份快速检测试剂取代传统批量检测，大幅缩短报告时长。

d. 假阳性结果原因：术后患者、使用带有体外循环的复杂生命支持设备者；接受肠外营养、输血、抗生素输注等特殊治疗；脂血患者；标本在葡聚糖污染的环境中处理、使用未去除葡聚糖的器具。

e.结果判读：阳性：数值略高于临界值，临床参考价值存疑，但对于疾病验前概率较高的患者（如存在多项危险因素），该结果倾向提示真菌感染。因此，BDG阳性结果均需结合临床综合判读，还需复查或其他检测佐证，来确诊真菌感染。阴性：基本排除肺孢子菌病以及除隐球菌病之外的绝大多数侵袭性酵母菌感染。

疑似侵袭性念珠菌病和肺孢子菌肺炎的患者，需进行血清BDG组合检测。有助于辅助诊断侵袭性曲霉病；若结果为阴性，则可侧面支持毛霉菌病诊断。

3.半乳甘露聚糖（即曲霉抗原）检测

a. 半乳甘露聚糖（即曲霉抗原）可在血清、呼吸道标本（尤其是支气管肺泡灌洗液）以及胸腔积液、腹腔积液等其他体液中检出；

b. 临床怀疑侵袭性曲霉病时均应检测血清半乳甘露聚糖，重症监护及免疫功能低下人群尤需开展，重症及诊断不明的复杂性呼吸道疾病患者，均应送检BALF半乳甘露聚糖检测；

c. 多种检测试剂盒可供选用，例：Platelia半乳甘露聚糖试剂盒可实现快速检测（1小时内出结果），其临床标准判读界值为：血清光密度临界值 0.5，BALF临界值 1.0；血清检测平均灵敏度 78%，特异度 85%；BALF光密度值＞3.0 时，高度提示侵袭性曲霉病；

d. 中性粒细胞缺乏患者及造血干细胞移植受者，使用抗霉菌预防药物，灵敏度显著下降，不建议对该类成年人开展。目前尚无充足证据推荐对儿童开展筛查。

e. 假阴性：抗真菌药物治疗或体内存在抗曲霉抗体导致。假阳性：静脉输液（含抗生素）污染以及其他真菌（如组织胞浆菌病、镰刀菌病）感染导致。

4.组织胞浆菌抗原检测：免疫功能低下患者,检测尿液（或血清）中的组织胞浆菌抗原是诊断急性播散性组织胞浆菌病的最佳快速手段。

总体而言，真菌生物标志物联合镜检、真菌培养、影像学检查、特异性抗体检测及组织病理学检查，对确立真菌病诊断具有重要价值。

2.  真菌 IgG 与 IgE 抗体

真菌病的高风险人群为：既往患有肺结核、结节病、慢性阻塞性肺疾病等肺部结构性病变，以及肺部免疫功能缺陷。

1.真菌特异性