2026-09-10 17:00
作者 童云霜、李春花
京港感染论坛
十五砺新，探微致远
鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAC）是非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD）最常见病原体之一[1-4]。，好发于支气管扩张且存在肺结构破坏人群。支气管扩张患者常可同时检出MAC与铜绿假单胞菌[5]。，二者共存显著加重气道慢性炎症，但临床难以区分何种病原体驱动活动性肺部病变，易陷入持续针对铜绿假单胞菌抗感染、延误抗非结核分枝杆菌（NTM）诊治的困境。本文报道1例支气管扩张基础上MAC肺病合并铜绿假单胞菌慢性气道定植患者，前期规范抗铜绿假单胞菌治疗效果欠佳，启动抗MAC方案后呼吸道症状及肺部影像学明显改善，结合诊疗过程梳理诊断难点与临床警示。
一、病例资料
男性，33岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发加重伴活动后心累气紧10d”于2026-03-04入院。
现病史：受凉后咳嗽、咳黄白痰，活动后气紧，无发热、咯血、盗汗。
既往史：支气管哮喘病史10余年；10年前确诊支气管扩张；无基础免疫缺陷，无长期糖皮质激素、免疫抑制剂使用史。
查体：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 100/70 mmHg；双肺未闻及明显干湿性啰音，其余查体无特殊。
初步诊断：①支气管哮喘急性发作；②肺部感染；③支气管扩张。
二、辅助检查
1、常规实验室检查
血常规、肝肾功能未见明显异常；PCT轻度波动（0.08~0.09 ng/ml）；支气管肺泡灌洗液（BALF）GM试验阴性、血清学G试验阴性。
2、微生物学相关检查
3月4日、3月12日两次送检痰细菌培养均检出铜绿假单胞菌，痰革兰染色涂片未见巨噬细胞、中性粒细胞吞噬；期间多次痰抗酸染色涂片均未查见抗酸杆菌。
3月4日、3月6日两次送检BALF均培养出分枝杆菌（如图1，图2），其罗氏（Lowenstein-Jensen,L-J）培养基菌落经抗酸染色涂片可见抗酸阳性分枝杆菌（图3）、分枝杆菌培养管（Mycobacteria Growth Indicator Tubes，MGIT）至第7d，荧光检测信号突破临界水平，仪器提示培养阳性，取培养液离心行抗酸染色涂片可见抗酸阳性分枝杆菌（图4），结核分枝杆菌抗原MBP64阴性（-）（图5），排除结核分枝杆菌。
3月9日BALF原微生物靶向二代测序(tNGS)：同时检出铜绿假单胞菌、MAC。（如图6）
图1、非结核分枝杆菌在罗氏（Lowenstein-Jensen，L-J）斜面培养基生长；37℃有氧条件培养14天，可见淡黄色、光滑湿润菌落。
图2、MGIT液体培养管，37℃恒温培养7天，仪器报阳性；管内液体可见均匀浑浊的细小颗粒沉淀，提示分枝杆菌生长。
图3、罗氏（Lowenstein-Jensen，L-J）培养基菌落抗酸染色涂片镜检结果：镜下可见大量短小、淡红色抗酸杆菌，散在分布；结合tNGS鉴定，证实为MAC。
图4、MGIT 液体培养阳性培养液离心沉淀抗酸染色镜检：镜下可见大量抗酸杆菌，菌体散在分布，未见明显束状聚集；结合tNGS鉴定，证实为MAC。
图5、结核分枝杆菌抗原MBP64检测阴性
图6、BALF标本 tNGS检测查见MAC和铜绿假单胞菌
3、CT检查
3月4日胸部CT：双肺多叶段支气管管壁增厚、支气管扩张；双肺多发斑片影，右肺上叶萎缩，局部团片高密度影伴多发钙化（如图7）。
抗NTM治疗1月后复查胸部CT：右肺上叶团片实变、实性结节较前吸收消退，仅残留淡磨玻璃斑片影（如图8）。
图7、3月4日CT报告显示双肺多叶段支气，管管壁增厚，部分管腔扩张，斑片状阴影
图8、4月17日复查原有斑片状阴影消失，现为一片淡的磨玻璃样模糊斑片影
4、治疗经过
入院初始予头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染，症状无改善；痰培养回报铜绿假单胞菌，药敏提示碳青霉烯类、氨基糖苷类敏感，调整为美罗培南联合阿米卡星规范抗铜绿假单胞菌治疗，患者症状未见改善。
3月9日，BALF标本 tNGS 检测回报MAC。参照《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》，启动三联抗NTM治疗方案：阿奇霉素 0.25 g qd + 利福平 0.15 g qd + 乙胺丁醇 0.25 g qd [3]。，同时停用针对铜绿假单胞菌的抗感染药物。
启用抗NTM治疗方案5d后患者咳嗽、活动后气紧症状缓解，平稳出院，院外维持抗NTM治疗。1个月后复查胸部CT病灶明显吸收，连续2次复查痰分枝杆菌培养均阴性，继续该疗程治疗至少12个月。
结合影像学表现、实验室检测结果及患者诊疗经过，临床诊断鸟-胞内分枝杆菌复合群肺病，并存铜绿假单胞菌慢性气道定植。
三、讨论
依据2020版NTM病诊疗指南，本例存在持续呼吸道症状、特征性肺部影像学改变，两次送检BALF标本分枝杆菌培养均阳性，且该标本tNGS检出MAC，排除结核分枝杆菌感染，确诊鸟-胞内分枝杆菌肺病。
据文献报道，支气管扩张是MAC与铜绿假单胞菌共存最重要的结构性基础[6-7]。气道结构破坏、黏液清除能力下降，既利于铜绿假单胞菌形成慢性气道定植，也增加MAC感染风险。现有文献证实，支气管扩张患者同时合并MAC与铜绿假单胞菌时，肺功能下降更快、肺部急性加重更频繁[8]。两种病原体在气道微环境中相互作用复杂，体外研究显示铜绿假单胞菌对分枝杆菌存在拮抗效应[5]，同时铜绿假单胞菌持续定植可重塑气道免疫微环境，持续加重气道慢性损伤，促进NTM持续感染。
本例诊疗过程凸显典型临床陷阱：患者反复痰培养检出铜绿假单胞菌，临床易惯性认为肺部活动性病变由铜绿假单胞菌导致，先后两轮规范抗铜绿假单胞菌药物治疗均无改善；直至分子生物学检测发现MAC，启动抗NTM治疗后病灶显著吸收，且随访中铜绿假单胞菌持续培养阳性，证实铜绿为慢性气道定植，并非驱动本次肺部渗出病变的主要病原体。
本病例另一值得关注的特点：患者青年起病，无先天/后天免疫缺陷，仅存在长期支气管扩张，提示单纯结构性肺病合并铜绿假单胞菌慢性定植，即是NTM肺病高危人群，不可局限于免疫低下患者筛查NTM。同时，本例多次痰抗酸染色涂片均阴性，可见单纯依靠涂片极易漏诊，分枝杆菌培养联合tNGS等分子技术，是早期明确NTM感染的关键手段。
参考文献（上下滑动）
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[3]刘盛盛,唐神结.《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》解读[J].结核与肺部疾病杂志,2021,2(2)108-115.
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童云霜
就职于德阳市第六人民医院检验科，检验师，现在四川省医学科学院・四川省人民医院进修学习。从事微生物工作1年。
李春花
主管技师，四川省医学科学院·四川省人民医院临床医学检验中心，长期从事临床微生物检验工作，研究方向聚焦病原微生物鉴定检测及细菌耐药分子机制研究。
END
作者｜童云霜（德阳市第六人民医院）、 李春花（四川省医学科学院 • 四川省人民医院）
审校｜刘学东（青岛市市立医院）