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【前沿速递】心脏衰竭与肺炎

2018-01-23 19:24

作者 李建璋


心脏衰竭是人类重大的死因之一，随着全球社会快速老年化，慢性心脏衰竭患者在急诊就诊的比例快速增加，心脏衰竭患者至急诊就诊通常都是以急性气促表现。导致心脏衰竭患者急性发作的诱发因子很多，包括气候、盐分水分摄取、心肌缺氧梗塞、以及下呼吸道感染等，其中，下呼吸道感染是常被忽略也是临床上困难鉴别的诊断。心脏衰竭患者中，相当的比例是老年人，而老年人即使肺炎，亦可能无明显的发烧而难以由症状上加以区分，另外，心脏衰竭急性发作本身也会导致白血球因应刺激反应而上升，所以白血球计数也难以协助鉴别心脏衰竭与下呼吸道感染特别是肺炎的诊断，再加上心脏衰竭和肺炎二者在胸部X光影像都可能以阴影或间质浸润增加做为表现，更加深了二者在鉴别诊断上的困难。


临床上，若有一个兼具高敏感度与特异性的生物指标，用来协助侦测细菌性感染的话，则情况将有所不同。在所有临床可用的生物指标中，降钙素原(procalcitonin)无疑是表现最佳，实证最多，可以用于分辨细菌与非细菌感染的生物指标。2009年，Scheutz医师在一个多中心的研究(ProHosp study)中证明降钙素原可以安全的指导急诊下呼吸道患者的抗生素使用，依循降钙素原的数值而接受处方抗生素的病人，较传统依照医师临床判断而开立的抗生素，可以减少44%的抗生素处方，而在临床预后上二组相仿，依照循降钙素原而协助抗生素开立决策的病人并没有因为抗生素使用上的减少而导致有较差的预后。受ProHosp研究启发，近期学者更积极研究降钙素原是否可用于分辨心脏衰竭病人是否合并肺炎，以作为是否开立抗生素的决策参考。虽然实证研究显示降钙素原可以安全地指导下呼吸道感染经验性抗生素使用，但是考虑到价格、检验时间、与一小部分病人的假阴性，大部分的急诊医师选择对于临床怀疑肺炎的心脏衰竭病人，仍然习惯一律给予经验性抗生素治疗。这个作法虽然己经行之有年，但是Alan Maisel教授在2014发表，收集1600多名急诊心脏衰竭急性发作病人的大型研究-巴哈研究(BACH, Biomarker in Acute Heart Failure)，却对这个作法提出了反面的证据。 Maisel 教授原本设计使用降钙素原检验来分辨心脏衰竭病人是否合并肺炎而须处方抗生素，但却意外发现，降钙素原低于0.05 ng/L的患者，若接受了经验抗生素，不但无法改善预后，反而增加死亡率!在巴哈研究，Alan教授团队同时发现对降钙素原血清浓度大于0.21 ng/L患者，给予抗生素治疗，可以显著改善死亡率。

这个研究其实呼应了许多近期的观察，对于无感染证据病人给予经验性抗生素，不但没有保护效果，反而增加病人死亡率。2016年Schultz医师从ProHosp研究患有急性心衰的233位病人进行一项次分析，结果验证了巴哈研究的观察，在降钙素原低于0.05 ng/L的患者，依循降钙素原数值减药的病人预后优于使用较多抗生素的传统组病人。同时2010年丹麦的随机临床试验 (PASS)尝试利用降钙素原协助加护病房医师提早侦测抗生素治疗效果不佳或是院内感染的加护病房病人，本实验的设计不同于之前，尝试利用降钙素原作为抗生素升阶而非降级的指针，结果显示实验组的确如预期，较对照组使用了更多的第三线抗生素，包括特治星(Tazocin)和环丙沙星(Ciprofloxacin)，结果意外显示实验组死亡率和对照组相仿，但是住院天数、器官衰竭、以及呼吸器使用天数却都显著增加。这个研究有两个启示，第一，降钙素原做为降级抗生素指导获得许多证据的支持，但是并不适合用于作为积极升阶抗生素的参考，第二，使用更多后线广效抗生素对病人不但无益，反而有害。这些和直觉相反的研究，学者提出的解释包括抗生素会增加体液、心血管、肝、肾负担，同时也增加了真菌以及艰难梭状芽孢杆菌感染的机会。因此若是病人无感染而给予抗生素，是可能反而对病人带来伤害。这些研究让我们必须重新思考，现行急诊对大部分心衰病人非选择性的一律使用经验性抗生素的治疗方式，并没有符合个人化精准化医学的原则。透过生物指标的协助精准来对心脏衰竭病人进行抗生素处方，才符合病人最佳利益。

结论：

心脏衰竭病人是否合并肺炎，由于临床上诊断的困难，往往导致抗生素使用的过度或不足。由于抗生素并非对人体全无伤害，心脏衰竭病人若降钙素原小于0.05 ng/L若处方抗生素，可能导致死亡率的上升。依目前现有的证据，使用降钙素原临界值 0.20 ng/L可以用于协助诊断心脏衰竭病人是否合并细菌性肺炎，进而指引合理的抗生素处方决策。


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投稿人：李建璋  台大医院急诊医学部

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