患者王某，52岁男性，货车司机，主因 “咳嗽10余天，发热7天，呼吸困难2天”于2018年8月4日收入院。10天前患者无明显诱因出现咳嗽，偶有咳痰，痰量、颜色及性状不详。7天前发热，体温最高40℃，伴纳差及乏力，无畏寒、寒战。3天患者出现头晕伴视物模糊，于我院急诊查血常规示WBC 7.95×10⁹/L，NE 7.07×10⁹/L；PCT 23.28ng/ml；血生化示ALT 65 IU/L，AST 191 IU/L， CK 1194 IU/L，CK-MB 122 IU/L，CR 626.1 umol/L，K 4.2 mmol/L，Na 119 mmol/L。头颅CT检查未见明显异常，给予“左氧氟沙星”等治疗症状无缓解。2天前患者出现呼吸困难，再次就诊于我院急诊，鼻导管2L/min下动脉血气示：pH 7.21，PaCO₂ 13 mmHg，PO₂ 91 mmHg，HCO₃^-5.2mmol/L，BE –20.3mmol/L，Lac1.1mmol/L，胸部CT：右肺下叶见斑片实变影，双肺支气管血管束增粗。予吸氧、“莫西沙星”抗感染治疗、“托拉塞米”利尿等对症处理，改善不明显。

1天前患者呼吸困难加重伴血氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，复查肾功示肌酐明显上升，且患者无尿，给予CRRT治疗，考虑患者“肺部感染 呼吸衰竭”收入RICU继续治疗。

既往患高血压5年，平素口服“替米沙坦1片 qd，硝苯地平缓释片1片 qd”,平素血压控制在130/90mmHg。吸烟20余年，平均5～6支／日，未戒烟。

入院查体：体温36.0℃，脉搏90次／分，呼吸频率15次/分，血压120／75mmHg，被动体位，镇静状态，RASS评分-4分。查体不合作。保留经口气管插管接呼吸机辅助呼吸(PCV模式：PC15cmH₂O，PEEP5cmH₂O，FiO₂0.4，f15次/分)，瞳孔等大同圆，约2mm，对光反射正常，右下肺呼吸音减低，左下肺可闻及散在细湿罗音， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，按压腹部未见痛苦表情。

图1：入院前胸部CT

入院后支气管镜检查：气管：可见中量黄色粘稠分泌物，粘膜充血水肿；隆突：光滑欠锐利；右肺：右主支气管可见大量黄色粘稠分泌物，粘膜充血水肿，右肺上叶、中叶各段可见大量黄色粘稠分泌物，右肺下叶基底段可见大量黄褐色粘稠分泌物，粘膜充血水肿，触之易出血，未见新生物及糜烂溃疡；左肺：左主支气管管腔通畅，粘膜充血水肿，左肺各叶段可见少量黄白色粘稠分泌物，左舌叶开口狭窄，镜身无法通过，余各叶段开口通畅，粘膜充血水肿，触之易出血，左肺上叶为著，未见新生物及糜烂溃疡。

病原学检查方面：军团菌尿抗原（+），支气管肺泡灌洗液军团菌核酸（+）。 予莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦抗感染，CRRT肾脏替代治疗。8月7日（插管后3天），行漏气试验和自主呼吸试验均通过，拔出气管插管。

8月8日复查支气管镜，痰量较前有所减少，但气道黏膜可见散在白苔附着（见图2）。病原学检查回报：BALF真菌培养 黄曲霉。血 GM 试验 0.26ng/ml，BALF GM 11.95ng/ml。 复查胸部 CT示：双肺多发斑片模糊影，双肺下叶见大片实变影（见图3）。加用伏立康唑抗真菌治疗。

 图2：8月8日气管镜镜检查可见气道黏膜散在白苔附着

     图3：8月8日复查胸部 CT——双肺多发斑片影，双肺下叶见大片实变影

患者氧合逐渐改善，于8月14日（ICU入住10天）转至普通病房继续治疗。转入普通病房后患者尿量逐渐增加，肾功能恢复，复查肺CT逐渐恢复。

讨论：

军团菌是重症社区获得性肺炎的常见病原之一。除肺部以外还可累及肾脏、中枢神经系统、消化系统、心脏、内分泌系统等，影像学主要表现为单个肺叶的片状渗出影。军团菌培养周期长，普通培养阳性率低，可通过尿抗原检测或下呼吸道标本核酸检测明确诊断。

侵袭性肺曲霉菌病的诊断主要由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查四方面组成^[1]。具体诊断标准见表1。传统观念的宿主因素包括：粒细胞缺乏、骨髓或其他实体器官移植受体、长期口服激素、接受其他 T 细胞免疫抑制剂治疗或获得性免疫缺陷病患者^[2]。

表1：诊断 IPA 的三个级别

表1：诊断 IPA 的三个级别

注：*原发者可无宿主因素；△肺组织、胸腔积液、下呼吸道标本培养证据或GM试验阳性证据

半乳甘露聚糖（GM） 是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分，菌丝生长时从菌丝顶端释放，释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。在非粒细胞减少的患者中，BALF GM 试验较血 GM 试验更敏感^[3]。

该患者符合侵袭性肺曲霉菌病的临床及微生物学特征，诊断明确，但却并不是传统意义上的“高危人群”。我们在 Pubmed 中进行的文献搜索发现，军团菌肺炎合并侵袭性肺曲霉病也只有数份个案报道^[4-8]。报道的病例中大多病情进展迅速，伴随多脏器受累，预后不良。由于初期影像学不典型，无明确的宿主因素，部分患者在检出曲霉菌后，被误以为是定植，仅仅给予抗军团菌治疗，随后出现病情加重，伴典型的影像学改变，但此时已错过最佳的治疗时机，造成患者不良预后。该患者的成功救治，得益于侵袭性肺曲霉菌病的早期诊断和治疗，因此，侵袭性肺曲霉菌病最终诊断需根据患者症状、胸部影像学、支气管镜下形态、生物标志物及病原学证据等因素综合判断。

参考文献