糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能抑制多种原因造成的炎症反应，包括物理性，化学性，免疫性及病原生物性等所引起的炎症反应。由于激素强大的抗炎作用和免疫抑制作用，在自身免疫性疾病中具有不可替代的地位。但糖皮质激素在发挥治疗作用的同时，对人体的免疫过程的多个环节有抑制作用，小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫，大剂量则能够抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成，干扰细胞免疫[1]。

该患者自2016年11月诊断ANCA相关性血管炎后，一直大剂量激素治疗，本次入院后患者的淋巴细胞计数持续维持在很低的水平，CD4+细胞持续＜100cell/ul，提示患者存在严重的免疫功能缺陷。有研究者观察激素治疗并发重症肺部感染患者的临床分析，发现在11例患者中，使用大剂量糖皮质激素治疗8周后，原发疾病得到控制，但在第13-15周时全部并发了严重的肺部感染，这些患者的体液免疫检查示血清 IgG、IgM 正常，而细胞免疫功能低下，外周血淋巴细胞总数偏低(538.8±165.5/微升) ，其中 CD4 + T 淋巴细胞计数明显减低，为133.3±45.4个/微升[2]。

正常机体依靠强大的免疫功能抵御外来病原微生物的感染。糖皮质激素通过抑制人体的细胞免疫，使机体的防御功能降低。大剂量糖皮质激素导致细胞免疫功能受损，主要表现为外周血淋巴细胞计数减少，T淋巴细胞亚群检测CD4淋巴细胞<500/uL，并发肺部感染的病原学以结核、真菌（肺孢子菌、曲霉菌、毛霉菌）、细菌、病毒（巨细胞病毒）最为常见，混合感染并不少见。激素并发感染的风险与剂量及治疗持续时间有关。

Yale 和 Limper［3］报道90%的非HIV感染患者在诊断肺孢子菌肺炎的1月前曾使用激素，其等效剂量相当于泼尼松30 mg /d 以上，且其中25%患者激素疗程在8周以上。Stuck 等［4］对71项随机对照试验的荟萃分析提示，长期应用糖皮质激素患者感染并发症发生率12.7%，对照组为 8%; 激素（以泼尼松为例）用量≥10mg /d，累积剂量超过700mg，感染的发生率就明显上升，且条件致病菌的感染率大大超过非激素治疗者。

回顾本例，该老年患者应用激素期间，第一次肺部感染为巨细胞病毒、肺孢子菌和曲霉菌感染，经过初始治疗后症状好转，感染控制，但是患者的免疫功能并没有得到修复。由于原发病治疗不理想（肾脏损害无改善），激素剂量始终维持在30-40mg/d，因此导致患者淋巴细胞计数持续维持在较低水平，给再次感染埋下隐患。

该患者自2016年11月诊断为ANCA相关性血管炎后开始使用激素治疗，长期口服泼尼松片30mg，至2017年5月，并发了巨细胞病毒、肺孢子菌和曲霉菌感染，给予联磺甲氧苄啶+伏立康唑+更昔洛韦治疗后症状好转，感染控制，但是患者的免疫功能并没有得到修复。由于原发病的难以控制，激素剂量始终维持在30-40mg/d，因此导致患者淋巴细胞计数持续维持在较低水平，给再次感染埋下隐患。

患者末次入院初始病原学为铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，给予了哌拉西林他唑巴坦治疗后有效。值得注意的是，患者入院时BALF中副流感病毒核酸检测阳性，副流感病毒（Parainfluenza viruses，PIV）是社区获得性肺炎重要的病原体之一，尤其是在儿童中常见。对于患有严重基础疾病的患者，副流感病毒也是重要的致病病原，目前尚没有有效的药物。

Sahar Essay 回顾了2013年至2015年间入住Mubarak Al-Kabeer医院儿科ICU和成人ICU的1510例患者，从中提取病原学检出副流感病毒的患者39例，最常见的为副流感病毒3型（PIV3），其次为副流感病毒1型（PIV1）。副流感病毒是导致呼吸道感染入院的重要原因之一，对于免疫功能受损的患者，副流感病毒常常导致严重的并发症和不好的临床预后[5]。由于国内目前没有针对副流感病毒的有效药物，在患者的治疗过程中并没有对此做针对性处理。回顾性思考患者的临床过程，副流感病毒在该患者的病程中可能充当了帮凶的角色，预示了后期更加严重的感染。

患者入院最初的感染病原学是铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，药敏结果对哌拉西林他唑巴坦是敏感的，初始治疗是有效的。但由于激素长期大量使用、反复肺部感染，治疗过程中出现上消化道出血，虽然及时给予了禁食水，积极输血、补液、静脉营养治疗，但患者的一般状态迅速恶化。肠道功能失调，肠道屏障功能丧失，菌群移位，患者很快出现了院内感染，病原学证实为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，仅对替加环素敏感，同时患者合并了严重的呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、心功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱，及早使用替加环素也未能挽回患者生命。

糖皮质激素长期使用导致的免疫抑制增加患者的感染风险，对于需要使用糖皮质激素治疗的患者，及时评估患者的病情，撤减激素用量，使患者的免疫功能得到重建修复，是减少感染风险的重要措施之一。当已经发生了严重的多重感染，及时减少或停用激素，同时在充分病原学指导下的合理抗菌药物选择，以及各器官功能支持是治疗成功的关键。在该患者整个治疗过程中，微生物诊断是明确的，抗生素的选择是合理的，但是治疗结果不理想，最根本的原因可能是忽视了患者自身的免疫功能恢复，亦或是对患者连续出现的脏器功能衰竭缺乏早期认识。

当然，感染与免疫的话题争论不休，临床病例越来越多，亟需我们的临床研究者在免疫缺陷患者感染问题给予更大的关注，期待更多更好的临床研究结果为我们呈现优质的临床证据。