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【肺炎精粹44】不同寻常的心肺感染，谜底揭秘结局令人惋惜

2018-10-16 17:17

作者李丽娟

【引言】老年女性，长期发热，漫长的就诊过程，辗转5家综合医疗机构，最终确诊血流感染（念珠菌），右心相关性感染性心内膜炎，播散性肺脓肿，肺血栓栓塞症。虽诊断明确，但结局让人惋惜。除了唏嘘患者的不幸外，该病例也提醒各级临床医生应对长期发热患者，应重视血培养检查，重视体格检查，梳理整体微生物或临床感染与微生物的理念，以病原学诊断为核心，复杂疾病综合救治的原则，寻求诊疗的最优解。当然，治疗过程中医生的坚持，医患的沟通，家庭、经济背景都在一定程度左右着临床决策。当然，本次案例仍存在不少需要讨论的地方，比如念珠菌血流感染的来源，比如对于念珠菌血流感染抗真菌药物选择问题，比如治疗过程中血栓与感染的关系等，亟待积累更多的临床经验来回答。

【病情介绍】

患者李XX，女，74岁，主因“发热伴咳嗽、咳痰5月余”于2018年4月21日入院。5月前（2017年12月初）受凉后出现发热，体温未测，以下午3点至夜间12点为主，体温可自行下降，发热反复。4月余前就诊于当地卫生所给予退热药物（具体不详）后出汗，皮温冰凉，仍未测体温，咳嗽、咳白痰，量多，伴胸闷、乏力，未诊治。2月前（2018年2月22日）仍发热，T 38.9℃，伴咳黄脓痰、胸痛、恶心、呕吐、厌食、双腹胀痛就诊于河南某医院。

图1-胸部CT（2018/2/23）

查肺部CT示右下肺炎（图1），并胸腔积液，胸腔穿刺示：有核细胞数：876×10^6/L，中性粒细胞75%。诊断考虑肺部感染，肺炎旁胸腔积液；给予美洛西林钠舒巴坦3.75g q12h、左氧氟沙星0.4g qd、热毒宁、奥美拉唑、人血白蛋白对症治疗6天，体温正常。出院后4天患者再次发热，体温40.8℃，仍有咳嗽、咳白痰，伴胸闷、乏力就诊于当地人民医院给予异烟肼、利福平、左氧氟沙星治疗1周无好转。

图2-CTPA（2018/3/21）

后2018年3月转诊北京某医院，行肺动脉CTA（图2）：双肺肺动脉栓塞，右侧脓胸伴叶间裂包裹性积液，左肺上叶舌段局部不张，双肺支气管壁增厚，多发小片灶及微小结节，左肺下叶后基底段小厚壁空洞考虑感染，心包积液。诊断考虑“肺栓塞，肺部感染，右侧胸腔积液，脓胸？”给予舒普深3.0g q8h×2d，泰能1.0g q12h×8d治疗，予低分子肝素抗凝，患者仍有发热，再次转诊第四家医院后复查胸部CT（图3）提示：右侧胸膜腔积气积液，考虑脓胸可能大，左侧少量胸腔积液，双肺炎症，冠脉钙化，心包少量积液。发热期间查G试验（+），3次痰培养回报光滑念珠菌，调整治疗为亚胺培南西司他丁钠联合氟康唑抗感染、继续低分子肝素抗凝。行血培养回报光滑念珠菌。2018年4月20日收入我科。近5月体重下降25Kg。

图3- 胸部CT（2018/4/3）

既往11年前右肾盂乳头状移行细胞癌G2PT（北京大学第一医院）右肾切除术。4年前高血压病史，具体服药不详，未规律测血压。3年前查出胆囊结石。2年前间断出现自发性鼻出血4次，最多出血400ml/次，可自行缓解。牙齿脱落明显。1年安贞医院诊断重症胰腺炎、急性肾衰竭、I型呼吸衰竭、急性肝损伤、急性胆囊炎、急性肠梗阻、十二指肠溃疡伴出血、电解质紊乱治疗后好转。

入院诊断：（1）血流感染（光滑念珠菌）（2）脓气胸（3）肺栓塞（4）肾癌切除术后（5）高血压病3级，极高危（6）慢性肾功能不全。

入院后给予哌拉西林他唑巴坦联合卡泊芬净抗感染治疗，同时完善检查示：白细胞总数3.95*10⁹/L，中性粒细胞比例70.4%，HGB 70g/L；CRP>200mg/l，PCT 9.53ng/L，ESR 84mm/hr，Pro-BNP 12064pg/ml；血气分析示（吸氧浓度0.29）：PH 7.52，PCO₂ 33mmHg，PO₂ 100mmHg，Lac 1.2mmol/L。2018.4.27和2018.5.2我院两次血培养示：光滑念珠菌对氟康唑、伏立康唑、两性霉素B均敏感。T.B淋巴细胞亚群：CD3+ 543cell/ul，CD4+ 444cell/ul，CD8+ 118cell/ul。

图4-胸部CT（2018-4-20）

复查胸部CT（图4）示：目前肺内散在炎性病变，右侧胸膜增厚粘连，胸腔内积气积液。CTPA（图5）示：双肺动脉多发肺栓塞，肺动脉瓣略增厚，右侧液气胸，右侧胸膜增厚。经食道超声心动图示：心脏彩超：肺动脉瓣异常回声附着（41mm*7mm），血栓？赘生物？右心扩大、左房增大，室间隔增厚，主动脉硬化并反流（少量），三尖瓣反流（轻度），主肺动脉增宽，升主动脉增宽，肺动脉高压，心包积液（少量）。考虑肺动脉瓣感染性心内膜炎（IE）诊断明确。因患者为真菌性IE，且栓子直径大于10mm，合并肺栓塞，有手术指征，但患者家属因经济问题拒绝手术。之后更改为伏立康唑片 200mg bid治疗，患者体温大致正常，氧合好转，之后出院。

图5-CTPA（2018-4-28）

随访：患者2018-7-1自行停止口服伏立康唑，于2018-7-10死于呼吸衰竭。

【讨论】

右心相关心内膜炎多发生于20～30岁的青壮年。病原菌50％～80％为金黄色葡萄球菌，其余尚有链球菌、真菌、革兰阴性菌等。三尖瓣受累占95%，其次为肺动脉瓣感染；右心相关心内膜炎的临床表现突出在肺部，至少70%的病人有化脓性栓子引起的肺栓塞或肺脓肿，咳嗽、胸痛、咯血、咳脓痰；X线检查可见肺部有多发性结节性浸润或空洞。肺脓肿可破入胸膜腔引起脓气胸。大面积肺栓塞、肺梗塞者可出现急性右心衰竭。因三尖瓣反流可闻及左侧胸骨旁短促的、吸气时增强的收缩期杂音、右心第3音，并有颈静脉充盈，可见肝颈搏动体征。RIE者少见脾肿大、血尿、肾功能衰竭和皮肤及其附属器的损害。

肺动脉瓣（PV）感染性心内膜炎（IE）是一种罕见的疾病，仅占1.5%至2%的IE病例。克雷米厄斯等人报告了12例患者（11名男性，平均年龄34岁）的肺动脉瓣感染性心内膜炎观察结果。仅有4例患者没有慢性心脏病史、吸毒史或酒精中毒史，59%的患者有肺脓毒性栓子。金黄色葡萄球菌和链球菌是最常见的病原体。手术治疗四例，死亡4例。William R.报道9例肺动脉瓣感染性心内膜炎患者，年龄中位数为59岁，女性占比为22%。3例患者有先天性心脏病，中心静脉导管2例，起搏器或室内自动除颤仪植入患者3例。5例（56%）接受长期免疫抑制剂治疗。粪肠球菌和草绿色链球菌是最常见的病原菌，分离于22%的病例。

图6-超声心动图（2018-4-29）

心脏彩超：肺动脉瓣异常回声附着（41mm*7mm），血栓？赘生物？右心扩大、左房增大，室间隔增厚，主动脉硬化并反流（少量），三尖瓣反流（轻度），主肺动脉增宽，升主动脉增宽，肺动脉高压，心包积液（少量）。

经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）是最常见的诊断手段。4例患者行手术治疗。中位随访时间为1.8年。5例患者（56%）接受肺动脉瓣置换。无手术相关死亡病例。PIE预后较好，住院病死率小于10％。多数PIE内科药物治疗能治愈。一般认为，IE的手术适应证为：药物不能控制的败血症；药物难以控制的右心衰竭；瓣周脓肿；真菌性HIE；反复发生肺栓塞；合并左心感染性心内膜炎；栓子直径大于10mm且持续发热。本患者有强烈的手术适应症，但遗憾未能行手术治疗，最终因呼吸衰竭死亡。

临床诊疗会遇到很多曲折经历，复杂疑难病例往往辗转数家医院，本例患者最终抽丝剥茧为罕见的右心相关性心内膜炎，念珠菌心内膜炎，治疗难度大，风险高。尽管最终治疗结局让人惋惜，但是对于复杂感染病例，寻求病原学，寻求血流感染溯源是诊疗中必须遵循的原则和核心，希望能建立全面的临床微生物思维，在早期识别疾病，为患者争取一些希望。

参考文献:

1、梁宗琦,王玉荣,王垚,罗韵,梁建东.桔黄赛多孢-一种潜在的致病有丝分裂产孢真菌. 微生物学通报, 2014. 10(41): 第2090−2093页.

2、 Gilgado F, Cano J, GeneJ, et al. Molecular phylogeny of the Pseudallescheria boydii species complex:proposal of two new species[J]. Journal of Clinical Microbiology, 2005,43(10):4930-4942.

3、 Harun A1, Serena C,Gilgado F, Chen SC, Meyer W. Scedosporium aurantiacum is as virulent as S.prolificans, and shows strain-specific virulence differences, in a mousemodel[J]. Medical Mycology Official Publication of the International Societyfor Human & Animal Mycology, 2010, 48 Suppl 1(4):S45-S51

4、Nakamura Y1, Suzuki N,Nakajima Y, Utsumi Y, et al. Scedosporium aurantiacum brain abscess afternear-drowning in a survivor of a tsunami in Japan[J]. RespiratoryInvestigation, 2013, 51(4):207-11

5、Kooijman CM1, Kampinga GA,de Hoog GS, et al. Successful treatment of Scedosporium aurantiacumosteomyelitis in an immunocompetent patient[J]. Surgical Infections, 2007,8(6):605-10

6、Gilgado F, Serena C, CanoJ, Gené J, Guarro J. Antifungal susceptibilities of the species of thePseudallescheria boydii complex[J].Antimicrobial Agents & Chemotherapy,2006, 50(12):4211-3

作者：李丽娟（中日医院呼吸与危重症医学科）

审阅评析：王一民曹彬中日友好医院