2018-03-22 13:19
作者 李轶 张琦
碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKp)所致的感染由于其发病率和死亡率的因素给全球带来了巨大的挑战。由于治疗CRKp的药物非常有限，氨基糖苷类、替加环素以及近期批准使用的头孢他啶/阿维巴坦尚能发挥一定的抗CRKp活性，而多粘菌素包括粘菌素自20世纪70年代被弃用后重现历史舞台，成为抗CRKp等部分多重耐药菌的“最后一道防线”，是临床治疗的重要选择。在严重的CRKp感染中，多粘菌素通常与替加环素、美罗培南、庆大霉素或者磷霉素等其它抗生素联合使用。然而，随着多粘菌素的过度使用，多粘菌素耐药的产KPC酶肺炎克雷伯菌在全球范围内陆续被报道。ColR CRKp的出现无疑为临床治疗带来了前所未有的挑战，不但威胁公共健康，也迫使临床医生和患者进入“前抗生素时代”。
2017年3月，Clinical Infectious Disease杂志发表了一篇来自于美国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌联盟(CRACKLE)的一个多中心前瞻性队列研究。该研究旨在分析ColR CRKp的危险因素以及比较ColR CRKp和多粘菌素敏感的CRKp(ColS CRKp)感染患者的临床转归。
表1
如表1，该研究一共纳入在中心研究实验室对多粘菌素进行敏感性检测的246例患者，其中，31/246（13%）的分离株被中心研究实验室确证为ColR CRKp。ColR CRKp组和ColS CRKp组患者的性别、年龄、种族、基础疾病等临床特征比较相似，但ColR CRKp组从入院到第一次检出细菌的时间更短(中位数0(0-3)天 vs. 1(0-9)天，P=0.01)，并且总住院时间也比ColS CRKp组更短(中位数8（5-12)天 vs. 13(7-26）天，P=0.01)。在第一次得到阳性培养结果前14天内，两组患者的用药情况无明显差异，ColR CRKp组也没有受到多粘菌素暴露。
除了对多粘菌素耐药外，ColR CRKp组对阿米卡星（53% vs. 83%，P=0.02）和替加环素（62% vs. 82%，P=0.04）的敏感性分别低于ColS CRKp组，但对庆大霉素的敏感性高于ColS CRKp组（68% vs. 46%，P=0.03）。细菌基因组重复序列PCR（rep）检测发现，大多数受试菌属ST258A和ST258B型，并呈现非克隆分布。ColR CRKp和ColS CRKp两组检测到的碳青霉烯酶基因分布无明显差异， 其中以blaKPC-2和blaKPC-3最常见。ColR CRKp组中没有检测到质粒介导的多粘菌素耐药基因mcr-1和mcr-2。
在首次获得阳性培养结果后的7天中，143（58%）的患者接受了导向治疗，使用最多的是氨基糖苷类和替加环素。其中，仅31（22%）位患者接受了多粘菌素的单独或联合治疗。ColR CRKp组的30天死亡风险明显高于ColS CRKp组（aHR 3.48 (95% CI 1.73–6.57)，P<0.001）。除多粘菌素耐药外，影响生存率的其他因素还包括年龄、入院前所在地和CRKp阳性菌株的来源部位，见表2。
表2
文献来源：Rojas, L.J., et al., ColistinResistance in Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: Laboratory Detectionand Impact on Mortality. Clin Infect Dis, 2017. 64(6): p. 711-718
投稿：李轶 张琦 河南省人民医院
审稿：余方友 陈宏斌
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