2018-12-02 13:43
作者 中日友好医院 王业明
第七届京港感染论坛在北京胜利召开，会前会就流感诊治进行了专题讨论，会议邀请到了来自中国台湾的天主教辅仁大学附设医院刘伟伦教授，从一个失败和两个成功治疗病例入手，介绍了流感患者继发曲霉菌感染的临床表现和治疗过程，令人惊讶的是曲霉菌感染病情进展更快，治疗更为棘手，诊疗稍有耽误，预后往往很差。
继发感染是重症流感最常见的并发症，既往对流感继发细菌感染关注较多，近年来发现曲霉菌是流感继发感染常见的病原体。辅仁大学附设医院从2013年就开始关注流感继发曲霉菌感染。刘教授通过介绍自己团队开展的相关研究，进一步强调流感合并曲霉菌感染发病率以及该部分患者的死亡率。
2018年Schauwvlieghe et al在柳叶刀呼吸杂志上发表一项回顾性研究Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study。该研究通过收集比利时和荷兰7家ICU既往2009-2016年间432例重症流感患者的数据，并以315例重症社区获得性肺炎患者数据为对照；发现继发曲霉菌感染的发生率为19%（83例）。甲流和乙流发生曲霉感染的发生率类似。其中免疫抑制人群的流感患者，继发曲霉感染率更是高达32%，而非免疫抑制人群继发曲霉感染的发生率为14%。重症肺炎对照组人群曲霉的发生率为5%。继发曲霉感染严重增加流感感染患者死亡风险。多因素分析发现高APACHE II 评分，男性，使用糖皮质激素是导致流感患者继发曲霉的高危因素。明确强调流感是继发曲霉菌感染的重要危险因素。
进一步通过流感继发曲霉菌感染的影像学介绍，表明该部分患者的曲霉菌感染的影像学表现并不典型。合并曲霉菌和未合并曲霉菌感染，其影像学完全没有特异性。
流感容易继发曲霉菌感染的明确原因尚不清楚
免疫抑制：众所周知，Sepsis导致免疫功能抑制，流感感染患者同样存在免疫抑制，包括从IL-10，TH2，吞噬细胞功能下降等。因此，免疫功能下降是流感继发曲霉菌感染可能的重要原因。
空气污染：2015-2018年流感继发曲霉感染的发生率，发现PM2.5升高与继发曲霉菌感染发生率存在相关性。此外，推测可能与诊断水平提高有关。
治疗
很早的研究就强调早期治疗的重要性，由于曲霉菌感染进展迅速，如果有证据显示存在曲霉菌感染，应该尽早给予抗真菌治疗，根据病原学调整治疗策略。IDSA的指南推荐1线治疗使用伏立康唑，同样指南也推荐早期使用，如果等到病原学完全明确再给药，治疗效果明显下降。此外，伏立康唑的耐药性需要关注。治疗疗程最少6-12周，但具体何时停药尚无定论。推荐根据免疫抑制状态恢复，感染部位，影像学好转程度来停药。
结论
流感是导致曲霉菌感染的重要危险因素，且流感继发曲霉菌感染，死亡率很高；早期诊断和治疗。
供稿：王业明 编辑：孙世俊 审校：王一民 摄影：武雍嵬
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