2018-12-02 16:46
作者 宁永忠
以前写过一篇小文，涉及细菌曾用名称——“莫阿双杆菌”、“卵圆皮屑芽孢菌”(“检验医学”微信公众号，2016.11后)。昨日有好友考问，再一次涉及微生物旧名，因为是专业相关，特撰文以誌，并铭刻友谊。
天逢四月，好友雅致，因应时令欣赏《人间四月天》、《你若安好，便是晴天》等书。后者有如下记载：
梁启超刚住院时因咳嗽厉害，怀疑是肺病，经X线透视后，却没有发现异常。只是在血液中，发现了大量的“末乃利菌”，这是世界罕见的病症，当时的医学文献只有三例记载，均在欧美，梁启超是第四例。灭除此菌的唯一药剂是碘酒，而任公积弱过甚，不便多用，只好靠强心剂维持生命。
1月17日，梁启超病况再次恶化，经过会诊，医生们决定只好注射碘酒。第二天，梁启超出现呼吸窘迫，神志已处于昏迷状态......
好友知道我作微生物学工作，遂考我，什么菌这么神奇？我一看也“目瞪口呆”，原因有三：
一是满脑子都是梁启超死于错切了肾脏——江湖“定论”是协和头把刀切错了，怎么不是死于尿毒症？
二是梁是当时的文坛座首、政教领袖，怎么得个病也是世界第四例、中国首例？奇人奇遇啊。
三是最关键的，什么是末乃利菌？——我入行15年，却没听说过。因为这位好友有长者风范，我素来敬重，所以如实禀报：不知道这个菌，看名称不妨称作“茉莉菌”更加雅致。^_^
涉及专业，笔者又在假中，遂检索一二。因为没有英文，所以先度娘试试——检索梁启超的死因。度娘上信息很多——毕竟是名人嘛，而且涉及协和医院的“错误”。看来看去，有多篇文章引用梁启超之子梁思成写的《梁任公得病逝世经过》，里面提到末乃利的西文名称Monella（笔者没有核实该文章原件）。笔者以该词检索Pubmed、Wikipedia以及国内的菌名菌种资源，竟然一无所获（有这个词，但和菌无关），一头雾水。
后来笔者忽然觉得自己好傻——何不看看“末乃利”在百度里如何。结果，早有人就此做过考证了，而且极其详实。见知乎网作者“stevenliuyi随便玩玩”的文章《「莫奈里菌」是什么细菌？》(https://www.zhihu.com/question/22814119/answer/153449257)。该文讨论了协和医院误切的可能性，末乃利是什么菌，并且给出了详细的引用。不但基本明确了其实是Monilia的误记，而且还翻出中国首部念珠菌书籍《念珠菌病》（龙振华著，1982年；笔者没有核实该书），并顺藤摸瓜找到1929年8月《中华医学杂志》。作者判断，该杂志的一个病例报告其实是梁启超本人的病例报告（这一条笔者特别有兴趣，等日后机缘一见）。
至此笔者觉得非常过瘾，虽然名字是“随便玩玩”，但落笔绝不含糊。笔者推测作者应该是基础微生物学专业，并对医学史感兴趣。建议大家阅读知乎的原文。他不同意梁启超因误诊被切右肾而死的说法（认为《梁启超与协和医院的“百年公案”》已经厘清），他考证认为，当时的医生判断，梁启超死于念珠菌肺部感染；所谓 「莫奈里菌」，是 Monilia（丛梗孢）的音译，即今天所说的念珠菌／假丝酵母菌（Candida）。
Monilia对应的普通词汇是Monillia，后者多一个子母L。Monillia这个词目前有用，检索互联网网站可以检索到，比如澳大利亚网页(https://www.julieclarke.com.au/blog/pregnancy-thrush-monillia-and-candida-albicans-fungal-vaginal-infection-by-julie-clarke/)上有文章，题目：Thrush, Monillia and Candida Albicans: fungal vaginal infection。不过该词用的不多。
Moniliasis这个词用的很多。Wikipedia解释为Mycosis-related cutaneous conditions，并把词条直接合并到Candidiasis。Ok，到这里大家都知道了，该词是念珠菌病的意思。笔者用Moniliasis检索Pubmed(2018.4.6检索)，文献很多，题目中出现682次。看时间分布，越来越少，高峰是1970年，1982年后每年不到1篇。最近6篇分别是2013/2010/2003/2001/1992/1990，可见是逐渐不用的专业词汇。而最早期6篇文章如下（序号是当时pubmed检索序号）：
677: AYRES S Jr. Generalized moniliasis and trichophytosis. Arch Derm Syphilol.1945 Oct;52:277.
678: Yorke GA. Chronic Buccal Moniliasis. Proc R Soc Med. 1944 Sep;37(11):642.
679: Ghosh LM. A Case of Moniliasis with a Secondary Allergic Patch or 'Moniliide'. Ind Med Gaz. 1939 Aug;74(8):476-478.
680: Ellman P. Pulmonary Mycosis (Moniliasis). Proc R Soc Med. 1931 Mar;24(5):528-30.
681: Sen SC. A Case of Broncho-Moniliasis. Ind Med Gaz. 1923 Apr;58(4):164-165.
682: Sur T. Broncho-Moniliasis. Ind Med Gaz. 1921 Dec;56(12):445-449.
上面文章中，1921年文章引文没有涉及该词。1923年文章的引文有1篇涉及，不见于上。信息如下：
I. M. G. Broncho-Moniliasis. M. J. Parmanad. 1922. p418.
估计协和医院医生所云当时的前三例，就是上面最后三个报道——都是肺部。最后一篇没有Pubmed记录，不知所云。有记录的（而且都有全文复印件），饶有乐趣。特摘记一二如下：
1921年文章——682: Sur T. Broncho-Moniliasis. Ind Med Gaz. 1921 Dec;56(12):445-449. 该文提到：
1797年，Persoon第一次报道monilia。未涉及人类疾病。
1905年，Aldo Castellani第一次描述了monilia导致浅部支气管炎。并在6年内，在Ceylon（锡兰）积累了20例病例。——可惜了，梁任公不太努力，第四都不是。竟然让阿三得了头筹。
此文病例：欧洲男性53岁，1920年4月感冒后持续咳嗽，继而哮喘样表现，医生后续还考虑过肾部疾病、肝部疾病。痰没有发现结核菌，但有大量酵母样真菌。1921年6月再一次感冒，血痰。疑似肺结核，但痰中没有查到结核菌。痰中再一次发现大量monilia，作者诊断为Broncho-Moniliasis。下面是血常规、尿常规、痰涂片、培养基生长、纯菌镜下形态。
笔者感慨这一份病历记录，建议阅读原文。就真菌感染临床而言，记录之周到细致，恐怕今日中文病例遇到，要害羞。实验室记录之详细，今人实验室之国人也需要检讨。而就出版而言，如此大版面，配彩图，可见敬业精神、重视程度，国内出版业当自省。
677: AYRES S Jr. Generalized moniliasis and trichophytosis. Arch Derm Syphilol.1945 Oct;52:277.
678: Yorke GA. Chronic Buccal Moniliasis. Proc R Soc Med. 1944 Sep;37(11):642.
679: Ghosh LM. A Case of Moniliasis with a Secondary Allergic Patch or 'Moniliide'. Ind Med Gaz. 1939 Aug;74(8):476-478.
680: Ellman P. Pulmonary Mycosis (Moniliasis). Proc R Soc Med. 1931 Mar;24(5):528-30.
681: Sen SC. A Case of Broncho-Moniliasis. Ind Med Gaz. 1923 Apr;58(4):164-165.
682: Sur T. Broncho-Moniliasis. Ind Med Gaz. 1921 Dec;56(12):445-449.
上面文章中，1921年文章引文没有涉及该词。1923年文章的引文有1篇涉及，不见于上。信息如下：
I. M. G. Broncho-Moniliasis. M. J. Parmanad. 1922. p418.
1923年文章——681: Sen SC. A Case of Broncho-Moniliasis. Ind Med Gaz. 1923 Apr;58(4):164-165. 此例作者提到，确定Monilia是致病菌之前，需要排除一系列疾病。此例也没有针对Monilia进行治疗。
1931年文章——680: Ellman P. Pulmonary Mycosis (Moniliasis). Proc R Soc Med. 1931 Mar;24(5):528-30. 此文对病例也有详细记录。痰描述和镜下，见下图。其讨论很值得一读：
只靠痰中的真菌存在不能诊断原发性真菌感染，因为有很多继发的情况。只有排除其他诊断，而真菌持续存在，才考虑。笔者按，今日国内多少医生，尚且不知。
尸检证实的肺部真菌感染，表现与肺结核类似。容易误诊。只有痰真菌学检查，可以确定诊断。笔者按，痰真菌学检查是必要条件，而非充分。
治疗用碘化钾。笔者按，其他文章也记录是碘化钾治疗，推测上述关于梁启超病例用碘酒的记录，应该是碘化钾的误记。
Ok，一段美好的交流和一点独特的收获。此文可以作为知乎上“随便玩玩”老师文章的补充。笔者之所以说他是基础微生物学工作，是因为他没有涉及临床。笔者由此补入早期的病例信息，并加分析。
是为记！向好友致敬！愿好友静安、颐和！
审稿过程中，杨青教授提到前文《你若安好，便是晴天》有如下记载：......只是在血液中，发现了大量的“末乃利菌”......，是否菌血症？
笔者查阅了两个资料。
《你若安好，便是晴天》中，上面一段话后面提到：
......采取一段中药治疗以后，梁启超的病况居然出现了转机，开口讲话了，精神也好了许多，梁思成很高兴......
笔者按：以目前的医学知识判断，念珠菌菌血症不经抗微生物药物治疗而能好转，概率很小。
《梁任公得病逝世经过》（笔者没有核实该文章原件，下图是知乎上的信息）：
笔者按：这里涉及一个词左胁。笔者理解这首先是中医词汇。查百度百科：
左胁痛：是一个中医术语，即左侧胁痛。由气滞血瘀、痰饮、食积、肝郁等所致。笔者理解，此处没有说具体部位，但应该是有解剖对应，与西医解剖对应的肺、肝、食道、胃有关。
胸胁痛：是指因感受外邪或情志失调或饮食不节或跌打损伤等原因导致的脉络失养或闭阻而引起的以胸胁部疼痛为主的一种病症。病位在肝胆，病性有虚有实。俗称：“岔气”。临床上可见于肋间神经痛、急性胆囊炎、胆结石、肝炎等。笔者理解，应该是肝胆（不是西医的肝胆，是中医的肝胆）等异常，导致的肋间表现。
综上，我们暂且以肋来理解胁。左胁肿，按左肋有肿（囊性、或实性）来理解。待方家指教。而看上面《梁任公得病逝世经过》文字：肺部摄影似有肺痨，左胁微肿，取痰化验......，看来当时西医也用胁字。按肋理解，应该没有大错。
由上可知，11.27是痰、左肋肿处脓血，有末乃厉菌。但并没有说静脉血液。而且是1.19不治西去。如果真是念珠菌菌血症，在没有特异性抗真菌治疗药物的时代，能延续生命近2个月，显然难以理解。痰有念珠菌、左肋脓肿有念珠菌，符合实际的概率更高。
通过上述信息可知，《你若安好，便是晴天》作为现代文学书籍，其中的疾病细节记载可能有不确之处。而《梁任公得病逝世经过》是其子女在逝世后近期记录，可信性更高一些（也不一定完全准确，其子女也不是医学专业，口头交流、大悲之后记忆都可能有误；真正准确应该查病历了）。
谨记如上，并向杨青教授、曾吉教授等专家致敬！
行文至此，大家逐渐明朗。综上可知：
1.梁任公肾脏没有切错——协和冤枉。即便切错了，也不至于影响生命（本文没有展开）。
2.当时协和医院医生判断，梁任公死于支气管Monilliasis（伴念珠菌肋间脓肿）。英文文献记载，当时该病用碘化钾治疗。而当下有中文书籍记录，当时给梁任公注射碘酒治疗，可能是误记。
3.字面而言，Monilliasis即今日的念珠菌病。
4.当时协和医院实验室所见真菌，是否今日之念珠菌属，是的概率很大，但不能完全肯定。毕竟今日之鉴定，与当时的鉴定相比，所强甚远。
5.肺部念珠菌感染确实罕见——今日依然。支气管的浅部感染，也不多见。梁任公是否死于该病，依然是未解之谜。除非当时进行了尸体解剖（我想尽管梁家领风气之先，崇尚科学，但也不至于如此超脱）有组织标本微生物学证据，否则可能是永远无解的谜了。
6.肋间念珠菌脓肿，不知道是局部感染侵入，还是菌血症播散所致。如果是前者，局部情况本身，一般不会致命；以脓肿为感染源，后续导致念珠菌菌血症，这可以致命。后者因为有菌血症在先，没有治疗又存活两月，似乎不好理解。
7.另外，念珠菌深部感染，一般有免疫低下。而梁任公免疫低下的原因，仍然是一个未解之谜——而且这个笔者可以明确，在病理生理角度身体内部因素，永远无解了。（积劳成疾，社会压力、朋友噩耗的打击，只是外部因素）应该是这个免疫低下的原因，导致了后续可能的机会性感染，甚至先前的尿血，可能也不无干系。
原始资料（关键是病历）未查，专业能力有限（需要今日视域的临床解读），目前思考如上。恳请方家指教！
投稿：宁永忠 清华大学附属垂杨柳医院
审稿：杨青 曾吉
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