研究显示病毒排毒与流感感染患者的病情严重程度密切相关。早期使用神经氨酸酶抑制剂(NAI)药物可以明显降低甲型H1N1流感患者的病死率。然而H7N9感染患者的病毒排毒时间以及影响因素尚不明确(科学问题一)。

此外，部分流感专家提出双倍剂量奥司他韦或者多种NAI联合治疗重症流感的观点，双倍剂量奥司他韦在H7N9感染的临床诊疗过程中十分普遍，但双倍剂量奥司他韦和多种NAI联合治疗尚存在争议(科学问题二)。

478例有病毒学数据的确诊H7N9患者病毒排毒的中位时间为15.5 天 (四分位间距, 12 - 20天)。 仅有7 (1.8%) 例患者在发病6天内病毒转阴，42 (10.7%) 例患者在发病10天内转阴，286 (73.1%) 例患者在20天内转阴。发病27天后绝大部分患者(92.3%)患病毒转阴。有22例患者病毒排毒甚至长达30天。生存组患者病毒排毒时间明显短于死亡组患者。

图 1. 开始抗病毒和病毒转阴随时间分布

多因素分析发现, 从发病到开始抗病毒时间(HR 0.9, 95% CI, 0.91-0.96) 和全身使用糖皮质激素 (HR 0.62, 95% CI, 0.50-0.77) 是延长病毒排毒的两个独立危险因素(表2)。

表2. 病毒排毒时间危险因素分析

478例患者中, 307 例(64.2%)患者使用了奥司他韦单药治疗, 142例(29.7%) 患者使用了奥司他韦联合帕拉米韦治疗。

奥司他韦单药治疗组病毒排毒中位时间为17 天, 奥司他韦联合帕拉米韦组病毒排毒中位时间为 19天(p =0.76)，排毒时间无明显差异(图 2 C).

奥司他韦双倍剂量组和奥司他韦单倍剂量组，两组间病毒清除无明显差异（危险比, 1.08, 95% 置信区间, 0.67-1.68, P=0.7; 51.4% vs 57.5%, p=0.58)（图2D) 。

本研究是目前有关H7N9感染住院患者排毒时间规模最大的研究。研究数据显示H7N9病毒排毒时间明显长于H1N1(中位数6天)，且病毒排毒时间延长与不良预后有关。早期使用抗病毒药物可以缩短病毒排毒时间，大部分患者从发病到开始使用抗病毒药物超过48小时。与单药NAI和单倍奥司他韦比，联合NAI和双倍奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。

1.明确H7N9病毒排毒时间长达15.5天(从发病开始)。为感控以及确定H7N9感染患者的隔离时间提供依据。

2.明确影响H7N9病毒排毒的危险因素为延迟初始抗病毒治疗和应用糖皮质激素。提示应早期启动抗病毒治疗，并慎重使用糖皮质激素。

3. 联合NAI和双倍剂量奥司他韦治疗对病毒排毒和预后并无更大益处。因此，不推荐常规应用联合NAI和双倍剂量奥司他韦。

4. 在目前广泛使用神经氨酸酶抑制剂的情况下， H7N9感染患者病死率无明显下降，仍高达40%左右，因此目前亟需新型抗病毒药物。