2018-12-02 16:55
作者 宁永忠
拯救脓毒症运动（SSC ）2016指南中，第三部分（C. DIAGNOSIS）涉及微生物学检查。
推荐正文：我们推荐（recommend）进行恰当的常规微生物学培养（包括血液），时机是疑似脓毒症或脓毒症休克患者启动抗微生物治疗前，而且这样不会根本性延迟抗微生物药物的启动（BPS）。
笔者按：BPS是best practice statement，即最佳实践声明。这是在没有循证证据、没有确定推荐等级时，专家针对目前真实世界的实际行为，给出的实践声明。
评价：恰当的常规微生物学培养一般会包括至少两套血液培养（每套有需氧和厌氧培养）。
理由：
笔者按，理由部分内容很多，下面呈现其要点：
1. 标本包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物、其他体液。正常情况不包括侵袭性检查取样如支气管镜或开放式手术。笔者按：注意有脑脊液——其适应征判断、影像学、采集需要时间。
2. 部位要仔细考虑。不鼓励对所有位点进行大撒网式培养（Pan culture），除非临床不提示脓毒症感染灶。如果病史或临床体检明确特定解剖部位，则其他部位的培养（不包括血培养）一般不必进行。
3. 我们建议（suggest）45分钟为标本采集时限，这样不会根本性延迟抗微生物治疗。
4. 至少两套血液培养（每套有需氧和厌氧培养），以相同方式采集。......细节见相关指南。
5. 如果感染位点不明，而怀疑某导管导致CRI（插管相关性感染），则至少一套经该导管采集，其他经皮采集。如果有疑似的感染位点，而不怀疑某导管导致CRI，则2或3套血培养中至少一套经皮采集。当然，没有推荐针对额外的血培养。这方面观点包括：所有都经皮采集；从每一个导管分别采集，但不要在同一个导管的不同接口（lumen）采集；通过同一导管的不同接口（lumen）采集。
下表是原文对SSC 2012（左侧）和SSC 2016（右侧）进行的比较。
笔者按：通过SSC 2016这一部分的推荐正文、评价、理由和上表比较可见，这一版指南微生物学部分是更加严谨了。体现在：1. 推荐等级明显减弱，改为BPS；2. 一些表述很内敛，比如45分钟用suggest。当然理由中也有细节可以探讨。比如理由5中“如果有疑似的感染位点，而不怀疑某导管导致CRI，则2或3套血培养中至少一套经皮采集”，显然和既有其他指南不太一致。如果不怀疑某导管导致感染，则血液标本都要经皮采集。因为导管可能定植，而定植形成生物膜，浓度比较高，容易污染。退一步讲，就是经皮污染和经导管污染的权衡。因为国际上已经摸索了一套经皮污染判断的标准（国内有的医疗机构因为没有多套采集——双抽四瓶，所以无法实用），而经导管污染却不太好判断，所以应该是尽可能避开经导管采血。
IDSA声明中，此处讨论包括：
1. IDSA引用SSC2016文字“The guidelines endorse drawing at leasttwo blood cultures before starting antimicrobial therapy, including one bloodculture drawn peripherally and one drawn through an intravenous catheter.”，而SSC2016原文的表述比这细致严谨的多。
2. IDSA认为SSC2016指南没有说明是否需要所有的导管和管腔都要采血做血培养——显然不需要所有导管和管腔都采集。IDSA这个要求有些匪夷所思。
3. IDSA认为SSC2016指南对多个导管、多个管腔，没有提优先选择哪里——这显然没有答案。IDSA自己也给不出答案。
4. IDSA认为SSC2016指南对隧道感染、出口感染、内置或临时装置的移除等，没有给出医生答案——显然，这个指南针对的是脓毒症，局部感染不必精细——这不是SSC指南重点；更何况也另有其他指南，SSC指南不必去替代。而移除是处置，并不是C.DIAGNOSIS部分所应该涵纳。
综上，笔者陋见，SSC 2016微生物学部分（C. DIAGNOSIS）总体上值得肯定。IDSA声明针对这一部分的讨论，似乎有些“吹毛求疵”。
供稿：宁永忠（清华大学附属北京市垂杨柳医院）
责任编辑：曹彬（中日友好医院）
