2018-12-02 16:58
作者 宿扬
本次学习汇报主要参考了以下学习资料：
(1) β溶血链球菌是指大菌落化脓链球菌（含A、C或G抗原）和B群链球菌，其首选治疗药物是青霉素和氨苄西林。由于对此两种药物表现为“非敏感”的菌株极罕见，所以临床上无需常规检测β溶血链球菌对青霉素和β-内酰胺类药物（批准用于治疗β溶血链球菌感染）的药敏。
(2)分娩期妇女预防B群链球菌感染，推荐用青霉素或氨苄西林，对青霉素低危过敏的产妇推荐用头孢唑林，对青霉素高危过敏患者可能会接受克林霉素治疗。对青霉素、氨苄西林和头孢唑林敏感的B群链球菌，可能对红霉素和克林霉素耐药。对青霉素严重过敏（高危过敏）的孕妇分离出B群链球菌，需检测红霉素、克林霉素（包括D试验）的药敏，但只报告克林霉素的药敏结果。
MLSB耐药表型：大环内酯类(Macrolides)、林可胺类(Lincosamides)和链霉素B(StreptograminsB)这三种药物的抑菌机制相似，均是结合细菌核糖体50s亚基、抑制细菌蛋白质翻译，从而达到抑菌效果。所以，当细菌核糖体50s亚基发生二甲基化时（见下图），可使细菌同时对以上三种药物产生交叉耐药的现象，有此种耐药表现的细菌被称为是MLSB耐药表型。
• 由上可知，当以上三种抗生素（大环内酯类、林可胺类和链霉素B ）的结合位点（细菌核糖体50s亚基）发生了二甲基化时，细菌便表现出了MLSB耐药表型。此处的二甲基化是由细菌体内的甲基化酶催化的，而甲基化酶是由erm基因表达的。 “erm基因”是“红霉素核糖体甲基化酶（erythromycin ribosomal methylase）”的缩写，此基因可存在于葡萄球菌属、肺链、肠球菌和β溶血链球菌群。
• MLSB耐药表型可分为“cMLSB耐药表型(结构型，constitutive)”和“iMLSB耐药表型(诱导型，inducible)”。
• 当erm基因持续表达时，细菌核糖体50s亚基被甲基化，此时细菌可表现出对以上三种抗生素交叉耐药，即为cMLSB耐药表型。
• 上图示意了iMLSB耐药表型的产生机制：诱导剂为大环内酯类药物，诱导的结局为出现MLSB耐药表型
• erm基因表达受控于mRNA的翻译状态，即erm基因基因可以转录为mRNA，但是否能够翻译出甲基化酶（蛋白），则要看mRNA的“心情”，看它是否受到了“诱导”。
• 图A为可翻译出诱导型甲基化酶的mRNA二级结构示意图。在没有大环内酯类药物作用时，此mRNA可形成两个环状结构（IR1和IR2；IR3和IR4），而IR4则是甲基化酶翻译的起始位点，此种状态下，核糖体不能与mRNA结合，不能翻译出甲基化酶。
• 图B：当大环内酯类药物结合于细菌核糖体50s亚基上时，结合了药物的核糖体与此mRNA结合，可使mRNA原有的二级结构破坏，环状结构打开，将IR4段mRNA释放。此时，IR4可与核糖体结合，翻译出核糖体甲基化酶。核糖体甲基化酶将细菌自身的核糖体50s亚基二甲基化，从而使细菌出现MLSB耐药表型，导致细菌对三种药物产生交叉耐药。
• 能使细菌产生以上变化的大环内酯类药物诱导剂量为10-100ng/mL，即患者刚刚用药，且未达到治疗浓度时，便可诱导细菌出现耐药表型，抑制后续药物的抑菌作用。
• 由此，我们便能解释D实验阳性中“D形”抑菌环的产生原理：若细菌携带erm基因，当红霉素扩散至a区域时，诱导细菌形成MLSB耐药表型，因而使后扩散至a区域的克林霉素失效。
• 小结：大环内酯类药物可诱导携带erm基因的细菌对三种药物（M-L-SB）产生交叉耐药。但克林霉素无此诱导作用。所以，诱导性克林霉素耐药的产生需要三个要素：细菌携带erm基因，细菌先受到过大环内酯类药物诱导，最后细菌接触克林霉素时克林霉素无效。
• 但是，由于大环内脂类药物和克林霉素作用靶点相同，所以临床上不会将两种药物同时使用。那么，做D实验还有什么意义呢？
• D实验阳性证明此菌株携带有erm基因，此段基因可发生突变，突变频率为二百万拷贝分之一。发生突变后，mRNA原有的二级结构便被破坏，同样使IR4释放，便能够翻译出甲基化酶，使细菌呈现cMLSB表型，对克林霉素耐药。
因此，当患者化脓性感染的病原菌携带有erm基因时，用克林霉素虽然能抑制大部分未突变的菌株，但突变菌株可在治疗末期或治疗结束后“卷土重来”，导致治疗失败。
• 在早期CLSI M100上对于D实验阳性结果的解释为“CLSI推荐由于此菌株检测出了诱导性克林霉素耐药，我们推断此菌株对克林霉素耐药。但是，对于部分患者，克林霉素仍然有效”，但在2014版本中，去掉了最后一句。但我们不能完全确定：克林霉素对患者体内D实验阳性菌株完全无效。Frank AL等人研究表明，iMLSB（+）金葡菌用克林霉素治疗常常有效且不会复发，可能是未产生耐药菌群或者耐药菌株死于宿主免疫应答。
由于国内金黄色葡萄球菌、A/B链球菌对克林霉素耐药率高，因此不建议国内应用克林霉素治疗此种病原体所致感染。以下图片汇总了《热病》（第44版）中，克林霉素作为推荐治疗方案的情况。红色五角星(
)标注了克林霉素抑制细菌产生毒素的情况，红色小旗则提示“应警惕诱导性克林霉素耐药”。
投稿人：宿扬 中国医学科学院血液病医院
责任编辑：杨青 曾吉
