笔者作为一名普通的ICU医生，谈一下自己的看法：

1，目前国际及国内指南众多，对于同一疾病的诊治，不同学术机构推荐意见及级别存在差异。他们或结合不同的流行病学趋势，或结合可行性及经济学考量（如VAP的抗菌药物雾化治疗），力求给出对于临床诊治指导意义最大的推荐意见。对于指南的阅读与分享，均需要理解和求证，阅读参考文献的原文，评估参考文献的质量，并结合临床诊治工作进行思考与辨析，从而正确评估推荐意见的科学性、可靠性及可行性。

2，正是Critical Care Medicine主编Henry Masur领衔的5人团队在Clinical Infectious Diseases发表了此篇声明。经笔者查阅，在此声明的44篇参考文献中，有4篇来自此5位学者的撰写团队，分别是Reference 10,21,22,35，其中包括2016年版IDSA的成年人HAP及VAP指南。同时引用的44篇参考文献中，时间节点在2017年SSC指南发表后的文献共10篇，分别是Reference 6-10,15,18,19,21,22。此5人撰写团队发表的3篇文章均包括在内（全部发表在Critical Care Medicine上，IF：7.05），可见IDSA声明的撰写团队对于抗菌药物联合使用，经验性抗感染治疗启动时机等方面的意见与SSC不一致由来已久，并已经发表相关研究文章进行观点阐述。

3，笔者在临床工作中深感鉴别脓毒症与非感染性疾病的困难，如收治自身免疫性疾病系统性红斑狼疮急性活动累及肺或肾脏，器官移植后的急性排异现象，创伤性休克的多器官功能障碍，心肌梗死后的缺血再灌注损伤等等，与脓毒症的鉴别诊断极为困难（图1）。IDSA指出，此版SSC指南中未明确区分脓毒症与脓毒症休克的推荐意见，可能导致非感染患者无意义地暴露于抗菌药物中，诱导远期耐药及脏器功能受损。但归根结底，临床面对患者的复杂性与多样性远非指南所能完全覆盖。例如系统性红斑狼疮目前尚无公认的特异性较高的可以鉴别其急性活动与合并感染的生物标记物。对于此类以高热，肺部受累影响氧合而就诊的患者，很难做到在鉴别诊断前不经验性的使用抗菌药物，甚至是广谱联合使用。而对于脏器移植患者的类脓毒症反应，在未明确急性排异之前，亦是如此。

图1：不同文献资料的不同定义导致脓毒症概念存在混淆。

图片来源: doi:10.1038/nrneph.2015.66

4，今年第六届京港感染论坛“pros and cons”版块有这样一个辩题：“非ICU住院患者感染性疾病应该先送检还是先治疗”，王一民和李培医生从正反两方面向大家阐述了各自的观点。既然将患者定义为“非ICU住院”，其危重等级及危重度评分就相对较低，确实有条件在经验性使用抗菌药物之前留取病原学标本，尤其是血培养标本。中日友好医院的曹彬教授在总结中指出：对于感染性疾病的患者，部分医生往往觉得病原学诊断困难，就先根据临床经验使用广谱抗菌药物，待疗效不佳再去做病原学诊断又得不到有效的病原学证据，形成恶性循环。面对感染性疾病患者，医生应当根据症状、体征、实验检查结果有意识地进行病原学检查，并根据病原学结果指导抗感染治疗，这既能使患者获益，也能增强医生对于病原学诊断的信任。2016 SSC 指南推荐在发现脓毒症与脓毒性休克后应该尽快给予静脉抗菌药物治疗，并且要在 1 小时之内。笔者认为此处应予以区别对待。我们确实应该对于感染患者及早启动静脉抗菌药物治疗，但设置1小时时限的理论依据值得推敲，而且目前发表的研究结果均表明，对于严重脓毒症或脓毒症休克的患者，延迟使用抗菌药物可能导致远期死亡率增加，并没有针对普通脓毒症患者，故在静脉抗菌药物使用之前留取合格的标本送检微生物学检验是脓毒症治疗成功的基础，虽然确实存在部分病原菌无法通过常规培养方法检出的事实（苛养菌，病毒，寄生虫等），但“以病原学为基础的抗菌药物治疗方案”是脓毒症治疗成功的保障。对于脓毒症休克的患者治疗必然争分夺秒，对于部分获取困难的体液（脑脊液，关节腔积液等），也应在积极抗感染治疗过程中早期送检。

5，IDSA声明不认可 SSC 指南建议对脓毒性休克使用两种抗菌药物治疗（两药均能覆盖已知的病原菌）的方案，并在声明中自引了来自5人写作团队的两篇论文，其中之一为Michael Klompas教授撰写的“Monotherapy Is Adequate for Septic Shock Due to Gram- Negative Organisms”，读者可以从文章的标题中直接领会作者的强硬态度，并多次强调抗菌药物耐药性这个全球问题。IDSA认为根据当前的证据不支持在明确病原体后继续联用两种抗革兰阴性菌药物优于单药治疗。对于SSC提出的在明确病原菌情况下仍然使用数天的联合治疗， IDSA认为证据不足。Michael Klompas指出，联合使用抗菌药物对于革兰阴性菌血症患者的死亡率改善优于单药使用这样的研究可以追溯到1970年，但这样的研究均为小样本的观察性研究，即便是2004发表的铜绿假单胞菌菌血症meta分析纳入的5个研究也均为观察性研究，且联合用药组与单药组患者基线水平差异较大。而更多近期的研究表明，联合用药与单药使用对于革兰阴性菌引起的菌血症预后无明显差异，休克缓解时间相仿，且联合治疗中若包含氨基糖苷类抗菌药物，引起肾功能损伤的概率要高得多。近期的meta分析已经证实，对于普通脓毒症患者，联合使用抗菌药物与单药使用病死率的差异无统计学意义（2014年，图2）。对于铜绿假单胞菌菌血症患者，联合治疗与单药治疗病死率差异亦无统计学意义（2013年，图3，文章作者单位为我国浙二医药剂科）。因此，IDSA很难想象在如此多的证据面前，SSC还让患者冒着细菌耐药，艰难梭菌感染，药物副反应等等不良事件的风险，坚持在明确病原体的情况下仍然联合使用抗菌药物。

图2，对于普通脓毒症患者，联合使用抗菌药物与单药使用病死率的差异无统计学意义。

来源: 

DOI:10.1002/14651858.CD003344.pub3

图3，对于铜绿假单胞菌菌血症患者，联合治疗与单药治疗病死率差异无统计学意义。

来源: 

DOI:10.1016/j.ijantimicag.2013.09.002

6，  抗菌药物疗程是目前争议的热点，多本学术性期刊也展开了“患者临床症状消失，抗菌药物是否还需要足疗程治疗”的讨论。笔者在此推荐大家阅读长期排名英国医学杂志（BMJ）搜索榜前五位的文章“The antibiotic course has had its day”，此文比较了不同部位感染，不同抗菌药物疗程的预后及耐药性影响（表1）。作为此次IDSA声明5名作者之一的Andre C. Kalil也参与了2016年IDSA成年人HAP及VAP指南编写，其在文中指出，对于同种感染性疾病目前推荐的抗菌药物疗程越来越短，以HAP为例，从最初的14天减量为10天至此刻的7天甚至更少。SSC 指南推荐对大多数脓毒症或脓毒性休克的患者维持抗菌药物治疗的时间在 7-10 天。IDSA在声明中指出这一推荐过于简单，并且冒有部分感染治疗不足而部分感染治疗过度的风险。笔者认为7-10天适用于绝大多数脓毒症患者的大部分感染情况，可以作为一个治疗时间的中位数看待，而对于复杂感染性疾病（多重耐药菌感染，引流不畅的脓腔，必须留置的“珍贵导管”等）均需特别对待。且目前指导抗菌药物疗程的特异性标记物仍在寻找，二代基因测序转阴或许是个有前景的指标。

表1，不同部位感染不同疗程对于耐药性影响的循证医学证据。

来源: doi: 10.1136/bmj.j3418

以上是本人对于IDSA声明的个人理解，不足之处请多多指正，助我进步，感谢大家。

供稿：余跃天（上海交通大学医学院附属仁济医院）

责任编辑：曹彬（中日友好医院）