2018-12-02 17:07
作者 安友仲
有文献报道美国医院院内获得性感染，文章研究对象囊括了180多家医院一万多个病人，其中年龄在45-64岁区段者大约占20%多，65到84岁，占到30%多。这两个年龄阶段的病人加起来即占到院内感染人数的60%以上。仔细研究这篇文献不难发现：年龄大于85岁的病人感染率并不高，不禁让人反思是否真的“年龄越大，越容易感染？或者说机体免疫力越低，越容易感染吗”？看来并不完全如此。其中可能原因是医疗机构对于高龄患者更重视感控工作，从这点来看决定是否感染的关键因素是重视程度。
上述院内感染的研究可以归纳出如下特点：第一，医院规模的大小 - 大医院可以达到31%，平均值是19.6 %。第二， 感染病人的病区分布 - ICU占比34.5%，病房占52%。这与送检标本密切相关，因为ICU送检标本以咽拭子为主。美国这100多家医院之中，床位数大于等于五百张床位的只有5.8%。其实美国六千多家医院之中，床位数超过五百张床位的，也只有10%。有相关专家提出质疑，医院太大，对建筑通风和工作动线要求很高，病区环境的清洁难度大，对感控工作也是一大挑战，所以这点也解释了为什么医生无论如何洗手还是难以避免院内获得性感染的发生。医疗建筑的通风与采光是控制环境中微生物定植与院内获得性感染的重要基础，如北京两家“最好”的医院，ICU曾经全部设计为密闭层流病房，但感染定植却是北京医院之中最多的。
其实抗感染还有肠道菌群平衡的问题，“一方水土养一方人”所谓水土，本质上是某一地域人群消化道中由于当地饮食习俗和种类相似而诱生的微生物(益生菌)构成。国外的研究文章指出病人前期感染的细菌，难辨梭菌占12%，与之前国内专家提到的CRE或鲍曼不动有所不同。有专家认为菌群平衡和饮食结构有一定关系，如日常饮食吃奶酪的人和吃水稻的人，难辨梭菌发生率不一样。从文章内容可以看出，美国病人感染细菌中，鲍曼不动菌排列第十位，占比1.6%，这点与我国情况大相径庭[1]。这些说明我国细菌感染特点和国外情况不尽相同。
医院的建筑怎么建算是合理？我国目前的情况，医院的建筑经常是不开窗或者只能开很小的窗户的，特别是现在追求容积率的高层建筑，加上“越贵越好”的错误认识，使得很多医院不再强调病房的开窗通风与采光，单独依靠所谓“新风系统”甚至层流。缺少了空气流通交换和阳光中紫外线的消毒，而从一个入口吸进的“新风”经过冗长曲折的管路早已失去其“新鲜”，甚至交叉传播着不同病房的微生物。即使是层层过滤的所谓“层流”，也很容易由于在入口后的混杂而“死气沉沉”，这还未包括滤网清洁保养及机器维护的成本。因此，层流病房在医院中主要应用于三个地方：第一、手术室中的部分洁净手术间，特点是面积小，设计简单；第二、药物制剂室；第三、血液科骨髓移植病房，也是单人间病房。只有小空间的房间，而非整个病区，才适合设计层流，既利于控制成本，也能够确实达到层流空气清洁的目的。因为费用成本和气流出入设计的原因，没有医院能够做到全部是层流病房。专业上讲医用建筑通风每一小时应达到12到20个循环。以北京市某院ICU病房设计为例，总面积大概三千个平米，如果层高四米，则空间将达到12000立方米。进行15个循环即需要每小时逐层过滤提供高达18万立方米的新鲜空气，即使不考虑空气压缩泵巨大的换气量与耗能，在北京这样的北方多扬尘的城市也难以做到。
此外，ICU病房的湿度也是有要求的[2]，如果湿度过高，例如在闷热潮湿的夏季可以达到70%，肯定是适合真菌生长的，对血液科及其他免疫缺陷的病人而言，极易发生真菌的感染。
温度方面，ICU保持在合适温度，可以使每位医护人员着短袖装，利于肘部以下的冲洗消毒，减少在诊疗不同病人时衣袖沾染所致的微生物传播；同时ICU大部分的危重病人都有一种被褥的压迫感，较温暖的温度也可以减少病人的覆盖重压感觉。
设备及耗材方面的感控清洁工作亦需得到更多重视。在ICU中，一些病房往往因为封闭窗户而缺少通风，且在潮湿季节湿度较大，其中的有些大型设备仪器因为不通风，特别是许多管路表面多次检出鲍曼杆菌。有观察报告约25%正常人体表有鲍曼不动杆菌定植。不动杆菌本来就是环境中的微生物，其在潮湿的地方如下水管水池等附近定植率很高。早在2010年秋，我院ICU和我院感控和微生物检验科合作，在ICU病房的多个不同位置取样，结果发现，在水池及呼吸机管路等相对潮湿的位置，有着更多的微生物定植，其中主要是是鲍曼不动杆菌的大量定植[3]。另外，以北京大学国际医院ICU为例，在我的倡导下，国际医院的ICU均为单间病房，保持通风，保证有足够的阳光，大部分病房窗户朝南并可不同大小地开关，这样即使在寒冷的冬天也能保证病房暖和与通风。在每一间病房的门里门外均安装手消装置，并贴有提示卡通标识，这样进门出门，马上洗手消毒，这些依从性对于病房去定植有很重要意义！所以在医院建筑设计上，有很多设计和规划的细节问题需要注意。
抗生素并不总是抗感染的答案[4]。1918年伍连德教授创建并担任北京大学人民医院的第一任院长，当时尚无抗菌药物，但是全世界已有众多的医院在运营收治病人。1935年，抗菌药物才登上历史舞台，第一个抗菌药物是百浪多息，1936年进入中国。1940年上市青霉素。，在此之前，现代所谓化学药物抗感染治疗基本不存在，其实就是通过隔离、洗手、用中草药调理病人机体的反应这些措施，早在1910年伍连德教授在东北也是依靠“隔离传染源，切断传播途径”，佐以传统医药调理而杰出地控制了当年中俄边境的鼠疫大流行！现在讨论比较热烈的耐药细菌，起了多种名字，包括MDR,XDR,PDR,而设想80多年前没有任何抗菌药物，亦即意味着那时所有的感染微生物均无药可治。 因为根本没有抗菌药物也可以认为当时所有的致病菌全都是“耐药菌”，全都可以被看做MDR、PDR、XDR细菌。 因此，某些概念不宜过度宣扬，其实这些反而可能与医药公司炒作有关。因为某些医药公司希望借此引起临床医生注意，某某XDR菌只能使用该公司高端产品进行治疗！从而增加商业销售。 Nature等杂志上有文章报告，在西伯利亚冻土层数万年前的土壤标本中保存的细菌，即已携带有与现代耐万古霉素等药物的耐药菌结构序列完全一样的耐药基因[5]，而那时还远远没有现代医学，更遑论抗菌药物了。地球的45亿年历史中，细菌已存在了37亿年，细菌经历了地球历史上无数的灾变打击，却存活至今。可见细菌耐药是永恒的，是细菌与自然各种灾难打击和天然及人工药物抗争并最终获胜的自然规律，而人类的历史才仅仅450万年。以450万年与35亿年相较，结果可想而知。
细菌耐药不全是诱导出来的，和滥用绝对有一定关系[6]。美国有六千家医院，其中750多家医院在2015年医保被扣减1%。原因是控感工作没有完成。如果医院一年收入三十多个亿，1%意味着几千万被扣掉，医院管理层会非常重视，立刻采取有效措施改进。前些年有机会听美国医院麻省总医院的药剂科主任讲抗生素管理，美国现在，74%的静脉用药是缺乏的。如万古霉素断货，其他还有去甲肾上腺素断货，丙泊酚断货……。接近3/4的静脉药物短缺，主要是医保因素，采取集团购买以控制价格，美国的许多药物价格低于中国，所以美国公司愿意把药物拿到中国销售，以带来更高的利润，也折射出我国药物的价格审批存在一些问题。
因此，抗感染的关键在感控，切断细菌传播途径是上游是关键，下游才是抗菌药物治疗。做为医院的控感工作的人员，要具有社会责任感，这样才能做好感控工作；医院感控质量管理首先要求安全，其次是目标简单，降低风险与损害。
细菌耐药问题日益严重，不仅是医疗行业，在相关各行各业都越来越受到重视，为了进一步引起国家领导层的重视，有几个问题需要明确。首先是细菌耐药带来的危害是什么？能造成多大的危害？其次是如何预防或者避免危害？其实从ICU医生的角度来看细菌耐药不可能消除，从开始使用磺胺类药物至今81年，而人类历史已有四百万年，地球历史有45亿年，细菌经历了大自然的辐射、灾变乃至变异而生存下来。我们应关注的不仅是细菌耐药，而更应该是耐药对人类所造成的危害，对人体消化道共生菌群产生的危害[7]。
细菌耐药问题的关注和妥善解决是必要的，但情况也是非常复杂的。中国农业停用抗菌药物有一个过程，没有农药化肥，中国人的口粮可能就有问题，药物生产经营企业的生意、各地政府的GDP也是问题，最后肯定是妥协和折中。在这个过程中，列出问题所在，引起相关部门思考问题解决所带来的好处与不足，这样就达到部分目的了。ICU设单间是好事，但测算一个ICU单间需要医院额外雇佣的工作人员后发现太过昂贵，不可能要求所有ICU开设单间。从数据来看60%的抗菌药物是兽用的，医院费了九牛二虎之力管控抗生素使用，但食品中的抗菌药物却防不胜防，卫生部和农业部都需要出台政策管理和监测抗生素的合理使用，这需要国家层面的顶层设计。
细菌耐药问题是难以“解决”的，但是必须要“控制”的。建议邀请经济学、统计学、流行病学等专业的机构测算细菌耐药的危害及对经济上可能产生的损失，对人类和社会可能产生的的损失，最后达成妥协，照顾到各个部门的难处与问题，最终能够使得细菌耐药达到可防可控的目的，这将是最为理想的结果。
参考文献
[1]Wałaszek M. Theanalysis of the occurrence of nosocomial infections in the neurosurgical wardin the District Hospital from 2003-2012[J]. Przeql Epidemiol, 2015, 69(3): 507-514.
[2]王力红，吴安华，安友仲，等.重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 509-2016[J]，中国感染控制杂志，2017,16（2）:191-194.
[3] D'Costa VM,King CE,Kalan L,et al. Antibiotic resistance is ancient[J]. Nature, 2011, 477(7365):457-461.
[4]赵慧颖，杨艟舸，郭杨，等.内科重症监护病房泛耐药鲍曼不动杆菌定植与感染的监测及控制[J]，中华危重病急救医学，2014, 26（7）:464-467.
[5]SpellbergB, Bartlett JG, Gilbert DN. The future of antibiotics and resistance. N EnglJ Med[J], 2013, 368(4):299-302.
[6] RobertJG. Combating antimicrobial resistance:policy recommendations to save lives[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(Suppl5):S397-S428.
[7]黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015,14（1）：1-9.
投稿人：安友仲 北京大学人民医院
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