2017-10-12 15:33
作者 孙甲君 宁永忠
2016 欧洲女性外阴疾患处置指南
翻译 孙甲君 宁永忠 审校 鲁炳怀
孙甲君 山东省聊城市第二人民医院ICU
宁永忠 北京市垂杨柳医院检验科
荷兰、英、德、法等国专家制订了《2016 欧洲女性外阴疾患处置指南》，于2017年初发布。具体信息：
² 题目：2016 European guideline for the management of vulval conditions
² 作者：van der Meijden WI, Boffa MJ, Ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis FM, Moyal-Barracco M, Tiplica GS, Sherrard J.
² 著录：J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Feb 6. doi: 10.1111/jdv.14096. [Epub ahead of print]
译者按：condition在《英汉医学词汇》（陆再英等主编，人卫，2006年第2版）中没有翻译为疾患、疾病，译作训练、条件、状况。阅读本指南内容，翻译为“疾患”更为合适。
女性外阴疾患（Vulval conditions）可以就诊于多类专科医师，比如皮肤科医师、妇科医师和全科医师。患有外阴疾患时，最佳处置是多学科方式，包括学科之间的转诊路径、获得外阴部位医疗机构的多学科专家服务。所有检查、调查和治疗都需要签订知情同意书。知情同意书对会阴区域（anogenital area）的私密检查尤其重要，所有患者需要有陪伴。应该尽全部努力保障患者尊严。根据患者的症状和风险因素，应该考虑筛查性传播感染（sexually transmitted infections，STI）。如果患者表现为外阴瘙痒，尤其是伴有阴道分泌物增多，应该除外外阴阴道念珠菌病。外阴主诉的所有患者都应该考虑性功能障碍，并且以恰当方式进行评估。性功能障碍可能是症状的病因，也可能继发于症状。本指南覆盖比如诊断和治疗的若干方面，这些是外阴门诊可以遇到的最常见的外阴疾病（相对而言）。具体包括外阴皮炎（湿疹）、银屑病（psoriasis）、慢性单纯性苔癣（Lichen simplex chronicus）、硬化性苔藓、外阴不适（vuldynia）、外阴内皮肿瘤（vulval intraepithelial neoplasia，VIN）。
下面对第六类疾病——外阴不适（vuldynia），进行译介。黑体、斜体等格式等同原文，原文引文序号予以保留。
6. 外阴不适（VULVODYNIA）
根据2003年国际外阴阴道疾病研究会（International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases，ISSVD）术语，外阴不适（vulvodynia）定义为：外阴不适（vulval discomfort），最常描述为烧灼痛，而没有相应的可见的异常，或特异的，临床可识别的，神经性异常[80]。外阴不适（vulvodynia）也由ISSVD进行了分类，即广泛的或局部的，诱发的、自发的或混合的（诱发和自发都有）（见症状部分）。
译者按：Vulvodynia=vulvo+dyn+ia=外阴+变化+状态。其中Dynamic表示运动、变化。Vulvodynia表示外阴改变了的状态。阅读上一段正文可知，第一解释是vulval discomfort，所以译作“外阴不适”比较恰当。译作“外阴疼痛”也可以。
病因
目前考虑外阴不适是一种中枢神经系统的功能障碍性感觉过程，同时累及中枢性和外周性疼痛生成器（pain generator）[81-83]。和外阴不适显著相关的其他疼痛状态（纤维肌痛，间质性膀胱炎/膀胱疼痛、肠道易激，颞下颌关节紊乱）也可以观察到类似机制[84, 85]。怀疑有针对外阴不适和其他这些疼痛状态的遗传易感性[86]。已经明确了一些启动或持续性因素：念珠菌病[87]，慢性疼痛导致的或之前既有的心理紊乱（psychological disturbance）[88-90]，和盆底肌肉功能障碍[91]。
症状
便于记忆的（mnemonic）（记忆辅助，memory aide）OPQRST-A可以用以描述和评价外阴不适。
译者按：看下文可知，OPQRST-A是首字母缩写。
发病（Onset）
念珠菌病常常是外阴不适的初始事件(IIb)，但是任何急性外阴疼痛，泌尿或肛门状态（例如，感染，手术过程）可能会先于外阴不适的发生，尤其是当这些躯体事件发生于精神压力背景时(IV)。
诱发性（Provocation）
不适可以是诱发，或自发，或混合的。
1. 诱发的
a. 通过性接触：插入（入口处性交疼痛，introital dyspareunia）或触及。入口处性交疼痛可能是原发（在性交一开始）或继发（无痛性交一段时间后发生）。
b. 通过非性的接触：棉条置入、衣服太紧、坐位、妇科检查。
2. 自发的：自然发生不适，与触碰无关
3. 混合的：不适既有自然发生，也有局部接触后加剧（或者是性行为，或许是非性行为）
性质（Quality）
烧灼（Burning）是主要症状，不过也报道了很多其他感觉（例如，刺痛tingling、叮咬性疼痛stinging、钝痛rawness、刺激irritation）。存在瘙痒时，瘙痒不是主要症状。
部位（Region）
不适可能或者局部，或者广泛。
1. 广泛的：累及整个外阴（阴蒂、大阴唇和小阴唇、前庭）。患者可能也会描述为：症状扩展到大腿、肛周区域。
2. 局部的：累及一处或几处。最常累及部位是前庭（例如，阴道入口），尤其是前庭后部（vestibule posterior aspect）。术语是前庭不适（vestibulodynia）。诱发性前庭不适是外阴不适的最主要的可重复出现的亚组。更为罕见的是其他外阴部位的不适：小阴唇、大阴唇、阴蒂（阴蒂不适，clitorodynia）。
严重程度（Severity）
不适的严重程度高度变异，可以影响每日生活（不能集中精力正常活动）和性活动（性交疼痛导致恐惧、躲避，并影响伴侣和彼此关系）。
持续时间（Time）
外阴不适是慢性疼痛状态，通常在诊断前会持续数月到数年。不适强度常常随时间变化而异。可能会显著性改善或彻底缓解，治疗所致或自发出现(IIa)[92, 93]。
相关症状（Associated symptoms）
其他疼痛状态（前述）可能有关联，尤其是间质性膀胱炎/膀胱疼痛[94]（B级）。外阴不适一般不伴括约肌异常。
体征
外阴检查没有相关发现。这意味着外阴有正常外观，或者如果有病变，但病变无法解释不适（例如，疣不能解释弥漫性烧灼感）。诱发性前庭不适时，棉签轻轻接触前庭都会导致疼痛。神经系统检查正常（尤其是，没有会阴[perineal]麻醉）。
并发症（Complications）
影响总体幸福感，尤其是性心理（psychosexual）功能与关系[95]。
诊断
基于体征、症状进行临床诊断。
鉴别诊断
·外阴不适对应的外阴状态或者是炎症、或者是感染、或者是肿瘤，体检可见。
·括约肌异常并且有客观的神经系统异常时，可以怀疑是会阴疼痛相应的神经系统状态。影像学（盆腔和腰骶部MRI）适应征是：治疗无效的自发性广泛性外阴疼痛病例(IV)。
处置（Management）
告知（Information）
应该通过语言给予患者全面的解释，并通过书面信息进一步强化。不要怀疑疼痛的真实性（不是“想象[in the head]”），要承认它对生活质量所有方面的显著影响。简单解释关于机制、归因因素、治疗和预后的当前知识。
治疗
广泛推荐对外阴不适患者进行多学科处置[96,97]。不过证据等级不高[98]。诊断延迟、治疗不恰当可能有负面预后影响。
外阴医疗保健措施（Vulval care measures）
·避免刺激性因素(IV, C)。
·应用润肤皂替代物(IV, C)。
镇痛治疗（Analgesic treatments）
局部止痛（Local Pain Modifiers）
诱发性前庭不适导致的入口处性交疼痛，局部麻醉，例如5%利多卡因软膏或2%利多卡因凝胶是主要处方用药。在性交插入前15-20min使用利多卡因，在插入前洗去(IV, C)。实际中通常推荐长期每日使用利多卡因，不过一项随机对照研究中，对缓解前庭疼痛，每天5%利多卡因4次治疗12周，并不比安慰剂更有效果[99] (I, A)。
其他
·肉毒毒素：并不优于安慰剂[100](Ib, A)
·2%-6%加巴喷丁（gabapentin）软膏[101](III, C)
·2%阿米替林（amitriptyline）软膏[102](III, C)
·0.025 %-0.05 %辣椒素（capsaicin）软膏：因相关副作用（烧灼感）应用有限[103,104] (III, C)
口服药物止痛（Oral pain modifiers）
多数处方给予自发性外阴不适病例。阿米替林是三环类抗抑郁药，有镇痛作用。低剂量阿米替林（每天5-25mg滴定）有广泛应用，不过一项随机研究没能证实其在外阴不适治疗中的益处[105](Ib, A)。
加巴喷丁是一种抗惊厥药，是神经病变疼痛的另一种治疗选择。初始剂量300mg/天，加量至1200mg/天[106](III, B)。几乎没有普瑞巴林（pregabalin）的应用证据[107](IIb, B)。
多水平麻醉性神经阻滞（骶尾、外阴）[108,109](III,C)
神经调节（Neuromodulation）
经皮电神经刺激（Transcutaneous Electrical Nerve stimulation，TENS）是可以家中自己完成的治疗方案[110,111] (Ib, B)。
针灸（Acupuncture）[112](Ib, B)
鲁按：Acupuncture很多情况下指的是 “针炙”，中医翻译过去对应的也是这个词，所以还是译成“针炙”，比较易于理解。
宁按：acupuncture常常翻译为针灸。个人建议西医领域翻译作针术，因为针灸是中医疗法，而此处是西医方式，本质不同。
理疗
外阴不适者，应该处置盆底肌肉功能障碍，尤其是有入口处性交疼痛。
·会阴手法治疗、生物反馈[113] (III, B)：有经验的理疗师处置慢性外阴疼痛和性影响效果最佳(IV, C)。
·阴道训练师[114](III, B)。
性心理干预（Psychosexual interventions）
认知行为疗法（Cognitive-behavioural therapy，CBT）[115,116] (III, C)是主要措施，优于支持性心理治疗[117] (Ib, A)。因为性交疼痛影响双方的性幸福[118]，双方CBT看起来是合乎逻辑的方式[119] (III, C)。心术（Mindfulness）也有应用[120] (IV, C)。
译者按：引文118太壮观了！大众感受也加引文！
手术
前庭切除术（后叶或全切；伴或不伴阴道前提覆盖缺损）通常认为是所有既有治疗选择失败后的最后手段（“last resort”）[121]。不过证据等级低[122] (III, C)。一个研究显示，长期随访可见前庭切除术并不比CBT更有效[123,124]。此外，手术可能加重疼痛过程障碍相关的疼痛。
随访
·每三个月随访一次直到症状改善(IV)
·多学科方式长期随访(IV)
