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【热点和争鸣】诊断管理——实验室助力改善抗微生物药物使用

2018-12-02 17:19

作者

翻译：宁永忠审校：鲁炳怀

JAMA观点

2017.7.31在线发表 http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2647071

抗微生物药物管理项目（antimicrobial stewardship program）已经应运而生——它是揭示抗生素不合理应用、控制成本、减少药物耐药、预防药物相关副反应事件的一种手段。传统管理模式依赖药师（pharmacist）、感染性疾病临床医生、或二者共同为临床提供反馈。

基于培养和非培养的诊断检查，辅助确定感染存在与否。尽管是常规检查，医嘱、解释诊断检查的过程依然复杂，常常导致诊断错误[1]。医嘱进行一个检查的决策，应该以仔细的临床评估、临床综合征识别、对所做检查的验前概率评估为先导。检查医嘱下达后，进行标本采集和检验，得出结果后进行报告。之后临床医生解释这些结果，并确定是否启动或继续治疗[1]。

不过，临床医生常常医嘱对没有疾病过程特异性症状的患者进行普通检查（即，感染的验前概率非常低），例如，给没有腹泻的患者进行艰难梭菌粪便检查，或对没有尿路感染症状的患者进行尿培养。此时或其他情况下，如得到阳性结果，尽管这些结果为假阳性或定植，并不代表真正的感染，临床常常启动不必要的治疗， [1,2]。

低验前概率时医嘱检查的难题又因更为敏感的分子检测而有所放大。很多分子检测已经纳入到“综合征”检查组合中[3]。一些组合检查同时针对超过两打的靶标，而未来下一代测序检查（译者按，国内一般称之为“二代测序”）可以检测任何微生物遗传物质的存在[3]。该实验中对每一个检测靶标而言，感染的验前概率变化巨大，这进一步使得阳性结果的解释复杂化，并潜在导致过度治疗[3]。

诊断管理（diagnostic stewardship）

诊断管理包括：修正诊断检查的医嘱、执行、报告过程，来改善对感染以及其他状态的治疗。实验室同仁称这些步骤为分析前、分析中、分析后干预[3]。一些医院已经意识到结果有假阳性、很多检查没有能力来区分定植和感染，所以努力改善诊断管理。诊断管理的执行据实验室策略而异，这些策略包括：拒收采集、运输过程不恰当的标本，以级联方式（cascading fashion）进行多个测试——例如，在尿培养前进行尿液分析，只有脓尿才进行尿培养。

一些医院走的更远，进行教学夏令营来培训医生掌握正确的适应征、针对检查的标本采集。一个项目报道：对危重儿童减少了46%的血培养[4]。诊断管理可以通过电子健康记录系统进行操作，方式包括删除一些特殊检测，允许在初始试验阳性时下达进一步医嘱的选项，例如，“如果脓尿则进行尿培养”——这反映了尿分析显示脓尿存在时，才进行尿液培养的医嘱。表格中描述了部分最常见的感染性疾病检查、可能的诊断管理干预。

潜在的益处

诊断管理始于改善临床关怀的期望，即减少假阳性结果，减少过度诊断而同时可以识别真阳性病例。精准诊断与抗生素正确使用紧密相关，可以减少副反应、缩短住院日。减少假阳性的结果，也会改善患者关怀——通过避免医生针对假阳性的过长的工作、针对不正确诊断的必然失败的信心，比如，患者因药物副反应导致谵妄时的尿路感染诊断。尽管多数诊断管理聚焦于减少不正确的检查，它的其他方面——比如对血培养中细菌进行快速鉴定——强调更加准确、及时诊断的整体性目标。

假如一个实验室通常服务于一个大患者群体，诊断管理在每一次靶向检查进行时都会执行，则诊断管理的可能益处可能会扩大传统的抗生素管理——抗生素管理仅仅针对目标药物。理想情况下，抗微生物药物管理项目复杂化、扩大化后会促进诊断管理的发展。

可能的害处

与医疗服务的任何改变一样，存在着可能的非预期后果、危害。最紧要的关注即，提高检查的阳性预测值，一些诊断可能会漏掉[1]。诊断管理原则的精深落实会避免这种情况[4]，不过随着诊断管理的扩大，应该进行密切监测。其他可能的害处与受到检查限制、禁止后医生的挫折感有关，因为这些指南看起来减少了医生的自主权。因此，对全体医护人员进行涉及检查过程改变的培训时，必须保证透明性。

警告和未知因素

诊断管理应该易化正确的临床决策，但不能绝对化，或阻碍对患者的医疗保健。管理所针对的检查，应该在特定需求、特定环境都有提供。例如，尿分析没有显示脓尿时，孕妇、进行尿路外科的患者，应该可以进行尿培养，因为此时针对无症状菌尿的治疗是正确的。应该监测诊断管理的标准，并在观察到可能的害处或收获没有预期大时进行修订。

诊断管理的最佳形式尚无定义。理想情况下，实验检测、方法应该在临床试验中基于患者结局进行评估。例如，使用脓尿的不同阈值（每高倍镜视野>10与>50个WBC）来启动尿培养——这一点应该在可能尿路感染的患者检查中通过结局来进行研究。

未来检查的应用

很多感染性疾病新检查，依赖于源自很多可能病原的痕量遗传物质。很可能会混淆定植和感染，并因此过度诊断、进而导致过度治疗。这些检查的最正确的应用，需要诊断管理的前瞻性、需要研究针对临床结局的检查效果，而非与其他检查进行比较。

结论

诊断管理正在逐渐增加，用以引导正确的临床行为，来减少不必要的检查和假阳性结果，更加快速地识别病原和靶向治疗。诊断管理的发展，与细菌培养、艰难梭菌检查相关联，不过当扩展到分子检查时才更显重要。管理团队的实验室工作可以最大限度地落实诊断管理，来减少不必要的检查，改善患者医疗保健。

表改善普通感染性疾病实验检查的诊断管理的步骤

	医嘱（分析前）	采集（分析前）	检查（分析中）	报告（分析后）
一般原则	只有临床表现与感染性疾病病原相一致（验前概率高）时，才进行检查	关注标本采集和运输，优化产出、减少污染	使用辅助性实验室检查，来区分定植和感染	报告结果，形式要能引导正确的实践
尿培养	症状提示尿路感染，或假如没有症状，与指南相符合时（即，尿路外科、妊娠），才检查	会阴部清洗后无菌留取清洁中段尿从收集管（不是袋）获得插管标本，优选在新插导管。	如果有脓尿，则执行尿培养	解释结果，例如，“多种微生物，提示污染”；“不是脓尿，没有进行尿培养”。选择性报告抗生素敏感性——仅仅展示优选抗生素
血培养	感染症状存在（发热）时才检查避免反复培养，除非持续怀疑感染或有血管内感染	应用无菌技术——首选经过培训的静脉团队来采集外周静脉标本避免从插管采血	对初始阳性结果考虑快速检查，比如PCR、PNA-FISH、MALDI-TOF	解释结果，例如，“可能是皮肤污染”；“金葡菌，可能的病原，建议感染性疾病会诊” 选择性报告抗生素敏感性
艰难梭菌检查	疑似感染（例如，近期抗生素暴露，每天>3次不成形便，持续>24hr，没有近期使用泻药）才做检查	只收集、送检不成形便（即，与容器形状一致的标本）	考虑使用检查规则，包括毒素酶免检查	解释结果，例如“毒素阴性，PCR阳性，意味着可能是定植，而非致病”
分子检测组合（即，“症状”检查）	当组合中2个或多个目标的验前概率为中度到高度，且结果会影响处置时，进行检查	使用推荐的采集、运输标准，减少污染，优化产出	执行最为严格的实验室防污染指南，避免假阳性结果	如果实验室其他检查（例如，在粪便病原组合中有艰难梭菌检查），则选择性禁止该检查结果解释结果，并讨论定植
自动化形式	临床决策支持采集症状的明确证据有禁忌症时强制性终止，比如，艰难梭菌检查前48hr内应用了腹泻药物‍‍‍‍	记录采集的部位、方法医嘱需要的辅助测试——比如，尿培养前的尿液分析	实验室支持系统可以执行级联检查（cascade of tests）	预制报告可以由实验室工作人员进行审核、修改
临床培训	是	否	否	是

缩写：PCR聚合酶链反应；PNA-FISH肽核酸荧光原位杂交；MALDI-TOF基质辅助激光解析电离飞行时间质谱

参考文献

1. McGlynn EA, McDonald KM, Cassel CK.Measurement is essential for improving diagnosis and reducing diagnostic error:a report from the Institute of Medicine. JAMA. 2015;314(23):2501-2502.

2. Polage CR, Gyorke CE, Kennedy MA, et al.Overdiagnosis of Clostridium difficile infection in the molecular test era.JAMA Intern Med. 2015;175(11): 1792-1801.

3. Messacar K, Parker SK, Todd JK,Dominguez SR. Implementation of rapid molecular infectious disease diagnostics.J Clin Microbiol. 2017;55(3): 715-723.

4. Woods-Hill CZ, Fackler J, NelsonMcMillan K, et al. Association of a clinical practice guideline with bloodculture use in critically ill children. JAMAPediatr. 2017;171(2):157-164.

译者按：

“症状”检查（syndromic testing）：传统而言，检查都是基于诊断；随着分子生物学多靶向检查的进展，检查可以不必基于诊断，而是基于患者症状、体征等临床表现。

级联检查（cascade of tests）、级联方式（cascading fashion）：即连续检查，前面检查的结果是后面检查的启动条件。

译者谨识：

国际和国内的情况稍有差异。国际上过度诊断（源自过度检查）、过度治疗并存。国内过度治疗明显，甚至有过之无不及。而过度诊断则另有一番风景。其中过度检查正相反，比如我们面临的问题是：血培养送的太少了，而非太多——有适应征也不送；送的套数也不够；由此过度诊断不是因为过度检查，而是由于主观随意——不重视微生物学证据所致。各位同仁微友，不可不察之！