2018-02-07 15:09
作者 黄小华 宁永忠
患者，男，56岁，主因“烧伤后全身大范围皮肤渗液一月余”，由门诊拟“重度烧伤”于2017年11月28日入院。
病例特点
1. 中年男性，有确切烧伤病史。
2. 症见：全身大范围皮肤渗液。
3. 体格检查：体温37.1℃ 脉搏：75次/分 呼吸：21次/分 血压142/75mmHg。头、面部、四肢可见大范围皮肤渗液、可见大量肉芽组织生长，周围可见痂壳及新生长的暗红色皮肤；下肢大腿内侧可见规则色素沉着区；双侧指关节肿胀，可见大量肉芽组织生长，屈曲受限。
辅助检查
肝功、肾功、电解质正常，血糖6.92mmol/L，血常规WBC4.71×10^9/L，中性粒百分比46.9%，尿蛋白1+
诊断
1. 重度烧伤
2. 双侧上肢植皮术后
患者诉创面枯痛，可见新鲜上皮组织生长，右前臂创面稍显湿润，表皮破损，可见分泌物。
微生物学鉴定
12月4日送检标本为右前臂创面分泌物。
分泌物接种血平板和麦康凯平板，血平板上白色不溶血（对光亦无溶血）菌落4+，涂片为革兰阳性球菌，触酶阳性，凭经验觉得是凝固酶阴性葡萄球菌CNS，按皮肤表面定植菌理解，不处理；麦康凯上菌落，氧化酶阳性，疑似铜绿，上机鉴定。
血平板上阳性球菌4+，疑似铜绿的菌落1+。
图1. 24小时菌落，白色，无溶血环
图2. 48小时菌落，略微偏黄，无溶血环
图3. 72小时菌落，略微偏黄，无溶血环；一区有铜绿假单胞菌菌落
图4. 传代培养24小时后，将平板置于4℃冰箱，24小时后菌落轻微溶血
图5. 将平板置于4℃冰箱，7日后菌落溶血圈增大
因带教实习，做了试管法血浆凝固酶，24小时后结果阳性(作者当时觉得出乎意料)。又做玻片法，也是阳性。上机鉴定，结果为金黄色葡萄球菌(贝克曼Walk Away96细菌鉴定仪，鉴定率90.1%，耐甲氧西林)，另一个菌为铜绿假单胞菌(鉴定率99.9%耐碳青霉烯类)。
治疗
入院前一月外院抗生素使用史不详。入院初未使用抗生素，6天后创面分泌物送检，头孢西丁钠静滴。12月8日改为头孢他啶。
讨论
本病例因为菌落无溶血，产黄色色素不明显，差点漏检。如果漏检，将直接导致临床用药的偏离，还会导致多重耐药菌未及时隔离而在院内传播的风险（当然在MRSA已经流行的背景下，这个风险意义不大）。
此外，本例凸显了按流程操作的重要性——涂片染色、触酶、血浆凝固酶、上机生化鉴定缺一不可。经验是不完全可靠的，一切要靠证据说话。
另：医生根据药敏结果修正头孢西丁为头孢他啶，但显然没重视MRSA。跟医生沟通，医生说等等看，截至笔者初稿完成，医嘱仍未改动。
此例还有值得关注的一点是，入院六天的分离株即MRSA与CRPA共存。感控意识和措施亟需加强，经验治疗当有所虑，而实验室培养当有所预。
建议
一、对金黄色葡萄球菌病原谱占比很高标本（比如SSTI时皮肤标本），或正常无菌部位标本（血液、脑脊液、胸腹水、关节液、心包积液、组织等），或可以定量培养而分离株浓度超过阈值的标本（如BALF、血管内导管、尿液），直觉为CNS的分离株，应该规范鉴定到种。这样做的意义有三层：
1. 可以捕捉不典型的金黄色葡萄球菌。该菌毒性强，是最重要的条件致病菌之一，不应漏检；
2. 可以捕捉有重要意义的其他葡萄球菌，如路邓葡萄球菌等。
3. 即便是普通CNS，也有致病可能。比如血液分离株，国际上认为10%有意义。实验室要认真报告，临床要认真分析。不能一看CNS，实验室说污染污染，不鉴定，甚至报无菌生长。而医生一看CNS也说污染污染，不加分析、不予思考，甚至病程记录不着笔墨。
二、对咳痰或抽吸痰标本，一般情况下不报告CNS（例外是48hr看羊血平皿为3+以上的纯生长。笔者按，非常罕见、不能泛化）。此时建议用快速试验来区分CNS与金葡菌。对肺炎患者，金葡菌半定量超过正常菌群时，其阳性预测值在50%左右，需要回报临床。不能漏检。
三、一般性的腹泻患者、粪便标本，一般情况下不必筛查金葡菌。故不典型金葡不必考虑。
四、一般而言，包括金黄色葡萄球菌在内，葡萄球菌都有定植导致的采集污染的可能。这需要在临床层面综合判断。前提自然是实验室不会漏检。漏检，则一切都无从谈起。
本文的目的是想提醒各位微生物学同仁重视不典型金葡菌（不溶血或溶血弱、无色素或色素弱）的分离鉴定，避免漏检。
背景知识
查MCM11
1. 英文p358表2(中文p430)，金黄色葡萄球菌金黄亚种对应的菌落色素是+、溶血素是+。这意味着二者的概率都在90%或更高。不产生色素、无溶血的金葡只有个位数百分比。
2. 英文P362正文(中文p440)，提到典型菌落是有色素、有溶血。溶血为hazy or distinct，就是模糊的或清晰的，没有涉及无溶血、双层溶血等。色素是在白、灰白的基础上有黄的颜色，从黄到橙不等（此处中文翻译与英文有细节不同）。没有提无色素情况。特殊菌落提到粘液型、微小变异。显然微小变异是重点。
Pubmed：笔者简单检索，没有找到完全不溶血金葡的相关文章，待日后进一步精细查找。相关类似文章有报道不完全溶血的情况。比如近期一篇文献(Front Cell Infect Microbiol. 2016 Nov 18;6:146.)是国人报道——苏州大学杜鸿教授团队。2013-2015年苏州大学第二附属医院共60株不完全溶血表型(Incomplete Hemolytic Phenotype，IHP)。文章提到和彻底溶血不同，但并没有明确定义IHP。而数量如此之多，也值得我们关注。
初稿给陈宏斌老师审阅。陈老师校正细务的同时，提示关注hVISA和SCV（二者可以无溶血）。笔者醍醐灌顶，竟然漏了hVISA。查pubmed可见：
1、 SCV指微小变异菌落，见于多个菌种，1910年即有发现。此处特指金黄色葡萄球菌，有的溶血减弱，有的无溶血。见图6（无溶血）。金葡菌SCV和慢性感染、胞内感染有关。因为菌落小、生长慢，实验室容易漏检。笔者阅读文献，理解SCV应该不是单一的群体，不同原因都可以导致这一表型。不知道是否正确，待方家。
图6. 金黄色葡萄球菌微小变异菌落(SCV)
2、有文章(J Clin Microbiol. 2012 May;50(5):1742-4.)提供了美图（见图7）。图中A和B是VSSA，δ溶血；C是hVISA，不溶血。D是VISA，不溶血。 并由此现象设计了筛选hVISA的方式(Diagn Microbiol Infect Dis. 2015 Apr;81(4):246-50.)。由此可知，不溶血葡萄球菌，不仅仅有诊断层面的意义，还有治疗层面的启示。亲，你关注了吗？
图7. 金黄色葡萄球菌hVISA
大家多多批评！
投稿人：黄小华 重庆市云阳县中医院
宁永忠 清华大学附属垂杨柳医院
责任编辑：陈宏斌 北京大学人民医院
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