2018-12-06 21:11
作者 宁永忠
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投稿人：宁永忠 北京市垂杨柳医院
责任编辑：曾吉 杨青
展望太大了——恕小子无能！其实是标题党！谐音——瞻妄！O(∩_∩)O哈哈~
阅读时无意中碰到一个角度——菌血症/血流感染并发谵妄(delirium)。也算从业了十余年，第一次听说、感觉一片模糊。这里大补一下！
按：这里限定在菌血症和谵妄，没有纳入脓毒症sepsis和谵妄。对脓毒症导致谵妄，大家可以看一下相关文献。推荐：脓毒症相关脑病及其鉴别诊断(Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis.)(Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S331-6.)，里面涉及谵妄；脓毒症相关谵妄的临床透视(A clinical perspective of sepsis-associated delirium)(J Intensive Care. 2016 Mar 23;4:18.)，里面有机制、诊断决策和治疗等。
Pubmed 查 delirium and (Bacteremic or Bacteremia or "bloodstream infection" or "bloodstream infections")，限定题目或摘要，仅仅7篇文章。阅读下来，真正切题的只有3篇——看来大补是不行了，温补吧！——温柔补一刀！(*^__^*) 嘻嘻……
第一篇很早(Scand J Infect Dis. 1989;21(3):285-96.)。芬兰研究，题目是Central nervous system complications in patients with Bacteremia——菌血症的中枢神经系统并发症。
回顾性分析150个患者——菌血症伴中枢神经系统CNS并发症。病原包括金葡、肺双、GBS、ECO。记录菌血症后1个月内出现的CNS并发症。包括血管并发症如出血、感染并发症如脑膜炎或脓肿、精神改变(mental changes)且仅仅是CNS体征(意识减弱、精神错乱confusion、谵妄delirium)。7%出现脑梗死，高于一般人群。2例细菌性脑膜炎、1例心内膜炎。精神改变(mental changes)见于27%的患者，与菌种无关。共计40%出现CNS并发症，是菌血症首月死亡的显著性风险因素。
按：看来，很早就已经注意到了菌血症并发精神改变，包括谵妄。笔者没有读原文全文，但27%的比例，应该有谵妄实际病例。
非常神奇、匪夷所思的是，下一篇......从此大音希声——宛如春梦了无痕！一竿子竟然捅到了2016年。
第二篇是德国文章(Praxis (Bern 1994). 2016 Apr 13;105(8):463-6.)——病例报道——88岁、CAP并发症。患者咳嗽、新现精神错乱(confusion)。MSSA引起肺炎、菌血症，并发谵妄。抗生素治疗数周，炎症指标已经回落，不过患者依然因谵妄而不治(died from consequences of delirium)。
第三篇是瑞典文章(Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):104.)——研究血流感染患者新现谵妄的风险因素。文章背景提到，血流感染伴谵妄频见于危重患者。血流感染引起系统性炎症反应，细胞因子与神经递质相互作用，神经受体驱动急性脑功能紊乱。文章提到，没有前瞻性研究来探讨血流感染并发谵妄这个话题。
设计：2011-2014年，单中心ICU的连续血流感染患者入组。通过重症监护患者谵妄筛选列表(Intensive Care delirium Screening Checklist，ICDSC)判断谵妄。多变量分析来识别ICDSC≥4（即谵妄状态）的独立变量。
结果：共纳入240个患者，145 (60%)个ICDSC≥4。总住院病死率34%。谵妄时病死率更高(40 vs. 23%; p = 0.005)、回归功能基线的比例更低(30 vs. 46%; p = 0.012)、存活者预后不佳的比例更高(74 vs. 54%; p = 0.010)。多变量分析显示，年龄(OR 1.04, 95% CI 1.02-1.06)、男性(OR 2.26, 95% CI 1.17-4.36)、血流感染诊断前的插管数量和引流(每增加1个导管，OR为1.14，95% CI 1.04-1.25)是谵妄的独立预测因素。独立性已经校正了下列影响：SAPS、SAS、SOFA、痴呆和/或脑白质病、白蛋白水平。
结论：血流感染并发谵妄，比例高，预后差。有预测因子可以预测谵妄，而有效识别是采取预防措施的关键。
笔者按：如此稀少的文献，说明：
▷或者，这是一个有待进一步深入的话题。第二篇是病例报道，意味着个例依然有报道价值。而第三篇却说不少，这和第二篇的目的相左。而第三篇本身也提到，发生的不少，前瞻性研究缺失。
▷或者，需要调整检索词汇，菌血症最重要的替换词汇是脓毒症sepsis或脓毒血症septicemia。大家可以一试。
实际工作需要注意的是：
1. 能有意识主动去判断，并有能力确定、辨别谵妄状态。
2. 对风险因素及时识别，预测发生。
3. 一般而言，谵妄发生后，因为预后不佳、病死率可能升高，要有准备采取积极干预手段。
4. 抗生素也会导致谵妄，而菌血症/脓毒症治疗基本都会用抗生素。此间如何离析拆解，笔者功力不够，待方家教正。
上面是从菌血症角度。从谵妄角度如何呢？
近期有文章(Salluh JI, Sharshar T, Kress JP. Does this patient have delirium? Intensive Care Med. 2016 Sep 12. [Epub ahead of print])对谵妄进行了综述。该文提到：
▷长期观念：谵妄是与感染、疾病终末期等严重疾病有关的临床综合征、预后不良。近期观念：临床表现为与危重病相关的急性脑功能障碍的综合征。
▷指南推荐对重症患者的谵妄进行全面筛查。因为是老年患者常见术后并发症，所以术前术后都应该进行评估。
▷谵妄表现为：注意力障碍（相对于基础状态的急性改变）、已有的神经认知障碍、昏迷不能解释的认知障碍。
▷危险因素包括3种：
1. 原发疾病相关
2. 需要入住ICU的急性病相关，如创伤、急诊手术、脓毒症
3. 危重病并发症或治疗相关，如器官衰竭、镇静
▷必然因素包括：呼吸衰竭、脓毒症、休克和应用镇静剂（尤其是苯二氮卓类）。内科ICU老年患者研究中，脓毒症+呼吸衰竭+苯二氮卓者占ICU谵妄患者80%以上。
▷预测谵妄的评分系统：PREDELIRIC
▷诊断谵妄的工具：CAM-ICU、ICDSC。文章有ICU谵妄床旁诊断检查列表，可以参考。
微信公众平台“重症医学”在2017.1.12发布了华北石油管理局总医院重症医学科郭志强老师对上面ICM文章的翻译，大家可以一览。
另有文章(BMJ. 2014 Nov 24;349:g6652.)通过前瞻性队列研究来寻找重症患者谵妄的归因病死率。文章发现，谵妄在重症患者、长期住院者常见，对病死率贡献较小。
各位意下如何？一笑！O(∩_∩)O~
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