基本情况：

患者男性，61岁，北京务工人员，主因“间断发热、咳嗽、咳痰6月，加重伴气短、咯血1月”于2016年7月5日入院。

患者6月前无明显诱因出现发热，体温最高38.7℃，伴畏寒，无寒颤，咳嗽、咳黄脓痰，乏力，无呼吸困难，无胸痛、咯血，无盗汗，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，自行口服“感冒胶囊、扑热息痛”治疗，体温可降至正常范围，仍有咳嗽、咳黄痰、乏力，此后患者间断出现畏寒、发热，测体温38℃左右，多次就诊药店及附近诊所，自行购买“扑热息痛、阿莫西林”等药物治疗。1月前出现胸闷、气短，左侧胸部隐痛，伴咯血，为痰中带血，色鲜红，每日4-5口，量约20ml，全身乏力显著，平路行走即感明显气短，未予重视。此后胸闷、气短逐渐加重，间断有畏寒发作，体温未测。6天前门诊行胸部CT提示左肺下叶片状高密度影，内可见空洞形成，双肺气肿（图1）。给予头孢抗感染治疗效果不佳，为进一步诊治收入我院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体重减轻约4kg。

入院查体：T 36.8℃ P 98次/分 R 26次/分 Bp 148/81mmHg，表情淡漠，口唇发绀，左下肺呼吸音低，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。

既往高血压10年，最高145/95mmHg，未诊治。无糖尿病、心脏病、脑血管病等病史。吸烟40余年，平均20支/日，饮白酒40余年，平均3-5两/日。

图1：胸部CT提示左肺下叶片状高密度影，内可见空洞形成，双肺气肿

初步诊断：

肺脓肿双肺气肿 高血压1级（中危组）

诊疗经过：

入院查血常规：白细胞29.25×10⁹/L，中性粒细胞百分数92.1%，红细胞 3.54×10¹²/L，血红蛋白 103g/L，血小板402×10⁹/L；C反应蛋白>170mg/L；PCT 5.97ng/ml；血沉101mm/h；血生化、血肿瘤标志物、G试验、GM试验均未见异常；血培养、痰培养未见致病菌生长，痰真菌涂片、抗酸杆菌涂片阴性。

入院后监测体温可见持续高热，38.5-39.5℃之间，呈稽留热型，诉左侧胸痛、气短加重，持续咳黄脓痰，痰无异常气味，未见咯血。给予头孢他啶抗感染治疗，入院后第2天行电子支气管镜检查示双肺各气管、支气管通畅，未见新生物及闭塞。左肺各支气管可见较多黄白色脓痰，左肺下叶为著，左肺下叶支气管充血水肿明显。左肺下叶肺泡灌洗液培养未见致病菌生长。入院后第4天复查胸片提示左下胸腔密度增高，局部可见气液平影，左侧心缘、膈面不清。患者感染中毒症状未见明显好转，入院后第7天行胸部超声示胸腔积液，经超声引导下行经皮肺组织穿刺活检术及胸腔置管引流抽液术，引流出黄色脓液约850ml（图2）。

图2: 超声引导下胸腔引流，黄色脓液

　转归：

患者感染控制不佳，可能存在混合感染，将抗生素升级为亚胺培南／西司他汀，同时每日给予胸腔冲洗治疗，入院第9天痰培养提示阴沟肠杆菌，药敏结果提示对亚胺培南和左氧氟沙星敏感。入院第11天将抗菌药物降级为左氧氟沙星治疗，好转出院。