呼吸科担负着呼吸系统疾病诊治的最主要任务，肺炎是我们常见的疾病之一。2015年冬天我们收治的一位体型严重肥胖、肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭的患者，着实让我们难以忘记。

这是一位中老年女性，体重近150公斤，BMI 62.4kg/m²，肺部感染，呼吸衰竭，由急诊收入RICU。由于患者严重肥胖，从急诊抢救床挪到RICU病床上就需要我们6个医护人员一起搬动。一名护士迅速为患者连接好心电监护仪，并熟练的建立了静脉通路；另一名护士已将无创呼吸机备好，随时可以进行无创通气。入院后患者心率156次/min，血氧88%（未吸氧），血压110/55mmHg，喘息貌，精神弱，双肺散在湿罗音，心律绝对不齐，腹部高度膨隆，双下肢及足面重度可凹陷性水肿。结合患者的病史及急诊提供的实验室检查和胸部影像学，白细胞18x10⁹/L，BNP 2230ng/L，肌酐 186 umol/L，白蛋白 32g/L，我们初步诊断：重症肺炎，多脏器功能衰竭，I型呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，心力衰竭，高血压3级极高危组，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，持续心房颤动，2型糖尿病等。很显然，就目前情况来看，患者随时有生命危险！

在主任的带领下，我们一方面多次与家属沟通，解释病情，告知病情的严重性，病情发展的动向及可能采取的治疗和护理措施，家属表示完全理解并同意行一切抢救措施。家属的理解和信任，使我们每一名医护人员都对患者的积极治疗充满了信心和动力。另一方面积极联系心内科、肾内科、内分泌科会诊，共同商讨下一步治疗。在大家有条不紊的合作下，我们很快确定了积极抗感染、抑酸保护胃黏膜、低分子肝素抗凝、强心、利尿、无创呼吸机辅助通气、稳定血压、血糖的治疗方案。责任护士准确及时地给药，细心地完成每一项护理工作。在大家的共同努力下，患者的血氧逐渐升高，肺部感染得到控制，心率逐渐下降，病情逐渐趋于稳定。

然而，好景不长。大剂量应用利尿剂，患者的尿量仍然徘徊在无尿的边缘。心脏B超提示全心扩大，心包积液，左室射血分数约29%，应用米力农强心，血压持续走低，应用血管活性药又会使肾脏血流量减少，不利于肾功能恢复。眼看着患者的肌酐和血钾逐渐升高，全身水肿越来越严重，患者又一次走到了死亡的边缘！我们紧急联系肾内科准备行持续床旁血液滤过，盼望他们的到来能给患者带来生的希望！遗憾的是经过他们的仔细评估，由于患者高度肥胖，高血压、糖尿病10余年，基础病多，一般情况和血管条件极差，要想安全、快速建立深静脉通路并且保证足够的血液流量，谈何容易呀！听到这样的消息，似乎患者最后的希望也破灭了。

作为患者的主管医生，内心充满了无奈与伤感。针对患者目前情况，我们再次进行了疑难危重病例讨论。由于患者病情复杂，可选的治疗方案所剩无几，主管病房的大夫建议患者应用人血白蛋白提高胶体渗透压，扩充血容量，然后利尿，同时继续抗感染、无创通气等治疗方案。这一治疗方案得到了主任的肯定。由于人血白蛋白属于严格管理的血液制品，价格昂贵，我们再次向患者家属说明情况，家属的全力支持又一次鼓舞了我们战胜疾病的信心。令人意想不到的结果发生了！患者在逐渐加量应用白蛋白、利尿的过程中，尿量逐渐增加，电解质逐渐稳定，全身水肿一天天改善，心功能和肾功能也逐渐恢复，患者如同经历了一场浴火重生，获得了新生和自由！

我们敬畏和感叹每一个生命的顽强和美丽，也欣赏和肯定每一位医护人员的付出和收获。在医疗环境每况愈下的今天，有着千千万万的医护人员救死扶伤、善良博爱的心没有变！献身医学、恪守医德的情没有变！作为中国医疗行业的一份子，我们呼吁医疗环境中多一些谨慎和担当，少一些懦弱和漠视；多一些理解和宽容，少一些责难和诽谤。真切的期待在医患乃至全社会的共同努力下，让病态的医疗环境也经历一次浴火重生！

民航总医院呼吸与危重症医学科

王永

2017-4-5