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首都医科大学附属北京朝阳医院 

王珊珊

菌株的鉴定体会

 鉴定过程：送检的脾经皮穿刺脓液标本（1份）及留置管引流的脓液标本（2份），分别进行需氧及厌氧培养均没有细菌生长。因在3次采集的脓液标本直接涂片中均看到革兰染色不定、形态不规则的杆菌，因此，我们将穿刺所获得的冻存脓液标本以及后续引流的脓液标本直接处理提取细菌的DNA ，使用细菌通用引物进行16S rRNA基因扩增，扩增产物经测序比对分析，比对结果99%与栖牙普雷沃菌一致，其中960个碱基中954个一致（GenBank: AB547680.1，954/960，99%一致)。

无菌体液标本直接涂片检查的价值：患者住院期间，发热寒战时送检的血培养结果为阴性；送检的3次脓液标本，培养也均为阴性。但是，3次送检的脓液标本直接涂片结果均显示有大量的革兰染色不定的杆菌。正是因为直接涂片结果的提示，实验室加做了基因检测，使在体外培养未能生长的细菌得到了准确的鉴定结果。

脓液打入血培养瓶中培养3天后仪器报警，革兰染色后发现此菌从革兰阳性变为革兰阴性杆菌。但经转种后，仍然没有细菌生长。考虑患者脓液中大量的白细胞可能是引起仪器假阳性的原因。

治疗

化脓性脾脓肿并不常见，危险因素包括脾外伤、心内膜炎、静脉注射毒品、镰状细胞疾病、糖尿病、先天或获得性免疫缺陷等。脾脓肿没有特异性的临床症状，因此容易出现漏诊。

文献报道只有84%～95%的脾脓肿患者表现为发热，39%～50% 左上腹痛，30%～67% 脾肿大，19%～41% 左侧胸腔积液,影像学检查可以帮助脾脓肿的诊断。本例是一个糖尿病患者，因发热、腹泻、上腹痛入院，通过腹部CT检查明确了脾内囊性占位，提示脾脓肿的可能性大，在此基础上经皮穿刺脾引流后的病原学检查确认了化脓性脾脓肿的诊断。脾脓肿通常是单一病原体的感染，主要的病原菌包括链球菌属、葡萄球菌属、沙门菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、假单胞菌属、分枝杆菌属以及厌氧菌属，还有念珠菌、隐球菌、曲霉菌、痤疮丙酸杆菌等引起感染的报道。本病例为栖牙普雷沃菌感染。经验抗生素治疗首先选用的是阿莫西林-舒巴坦，随后调整为哌拉西林-他唑巴坦。

文献报道普雷沃菌属对哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、头孢西丁、亚胺培南、美罗培南及甲硝唑敏感；但有83%普雷沃菌对青霉素耐药、65%对环丙沙星耐药、11%对克林霉素耐药。83%的普雷沃菌属产β-内酰胺酶。值得注意的是,厌氧菌对于抗菌药物的耐药也在不断的增加，目前已有普雷沃菌属对甲硝唑耐药的报道。

目前，对于治疗脾脓肿还没有金标准。一直以来，脾切除被认为是主要治疗方法，引流也是重要的治疗手段，但是也有单用抗生素治疗的病例报道。特别是年轻患者，经皮穿刺引流后加抗菌药物治疗是一种治疗选择，本例首先进行了经皮穿刺脾引流，同时应用抗生素抗感染治疗4周，患者得到及时的诊断及有效的治疗。

首都医科大学附属北京朝阳医院 

杨春霞

菌株的鉴定体会

 鉴定过程：根据菌落形态及镜下形态，实验室初步判断为奴卡菌。经16sRNA基因扩增和DNA序列比对分析，鉴定为北京奴卡菌。药敏试验显示其对阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南、妥布霉素、利奈唑胺、米诺环素、复方新诺明、美罗培南均敏感。患者痰中曾多次培养出铜绿假单胞菌，此次痰细菌培养除检出北京奴卡菌外，还培养出铜绿假单胞菌。此次培养出的铜绿假单胞菌体外药敏显示，对头孢他啶、头孢吡肟中介，对亚胺培南和美罗培南耐药。

治疗

患者治疗过程中，先用头孢他啶和莫西沙星临床症状不缓解，后改用美罗培南和甲氧苄啶及米诺环素，临床症状明显好转出院，考虑铜绿假单胞菌为定植菌，北京奴卡菌为致病菌。患者出院带药甲氧苄啶及米诺环素，嘱其半个月后复查，但未来我院复查。

奴卡菌及奴卡菌病

奴卡菌属放线菌目的奴卡菌科，现已发现100余种，其中临床具有致病性的包括星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、南非奴卡菌、鼻疽奴卡菌、新星奴卡菌6种。有报道我国最为常见的是星形奴卡菌和巴西奴卡菌，其中肺和播散性奴卡菌病主要由星形奴卡菌引起，而巴西奴卡菌多引起皮肤的原发感染（约占80%）。美国最常见的致病奴卡菌为星形奴卡菌和巴西奴卡菌，德国最常见的菌种是鼻疽奴卡菌，台湾南部最常见的奴卡菌为盖尔森基兴奴卡菌，日本最常见的奴卡菌种前3位分别是鼻疽奴卡菌、星形奴卡菌、巴西奴卡菌。首例北京奴卡菌由我国学者在北京西山土壤中分离发现。北京奴卡菌虽广泛分布在南亚地区，包括中国大陆、日本和中国台湾，但其引起人类感染的临床报道少见，多见于亚洲，且80%引起的是肺部感染，患者多数免疫功能低下。欧洲也曾分离到此菌。

奴卡菌感染主要引起皮肤、皮下和肺部的急、慢性化脓性表现，也可引起中枢神经系统感染，少数可呈全身性感染。约半数奴卡菌感染患者发病前有免疫功能低下，如患有肿瘤、慢性肺疾病、艾滋病和器官移植，或长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂等。本例为老年男性支气管扩张症患者，身体机能、免疫能力呈迟缓状态。曾有文献回顾，肺奴卡菌病73%的患者临床表现为咳嗽、咳黄痰，发热症状占65%，还有比较常见的症状为胸腔积液（13%）、气急（11%）等。肺部感染影像学表现多变，主要有胸腔积液、厚壁空洞、实变等。本病例临床表现和辅助检查结果均与文献报道一致。

肺奴卡菌感染的诊断关键是从血液、痰、脓液或脑脊液等标本中分离出奴卡菌。 奴卡菌培养分离困难，在常规检验中容易被遗漏，因此当临床上出现难治性肺炎，对常规抗生素治疗无效时，尤其对于存在易感因素的个体，应考虑到本病。奴卡菌显微镜下革兰染色特点是革兰阳性的串珠样杆菌，呈分枝的细丝状，弱抗酸染色阳性。有条件的实验室是通过分子诊断方法，根据细菌16sRNA基因序列进行鉴定，快速、准确、重复性好。本例采用该方法，经比对分析最终鉴定为北京奴卡菌，为临床提供了快速准确的诊断。

临床治疗奴卡菌感染的首选药物是磺胺类，以复方磺胺甲噁唑（SMZ - TMP）应用最为普遍；但近年来磺胺类耐药率逐渐增加，美国一项回顾性研究对765株奴卡菌药敏试验结果表明，42%菌株对SMZ - TMP耐药，100%对利奈唑胺敏感。来自台湾和法国的体外研究显示，奴卡菌对青霉素和万古霉素耐药，对亚胺培南、氨基糖苷类、四环素类、替加环素、利奈唑胺、喹诺酮类、广谱头孢类抗生素敏感，亚胺培南比美罗培南和厄他培南活性高，厄他培南不能代替亚胺培南治疗奴卡菌感染。所以目前治疗奴卡菌感染，多主张以磺胺类药物为主的联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺是敏感性较高的两种药物。免疫力正常的肺奴卡病或多部位（非中枢神经系统）奴卡病患者，治疗6～12个月成功率高，免疫抑制患者和中枢神经系统感染奴卡菌患者，应至少治疗12个月。北京奴卡菌对亚胺培南、妥布霉素和卡那霉素、四环素敏感。本例报道患者痰中分离到的北京奴卡菌，药敏试验结果与文献报道结果相近。

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