2019-01-17 12:58
作者 宁永忠
今天（2019.1.16）一早，她忽然来了！我因为要上班赶路，所以暂时存下来。一天琐事，不及细看；晚上九点，终于熬到了自己的时间！于是，沐手宁心、屏息静意，轻轻地双击开：Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 29th ed. CLSI supplement M100. Ok，就是她！第29版M100表格。
甫一入眼，是这一版封面的装饰的格子，忽然清晰了！上一版是若有若无的，前几版都很浅。我弱弱地觉得，这个格子好像弄得浓重了一些——有的字母，覆盖后略显不清。作者也从前几版的15、6位，变成了18位，更加强大。
我的习惯，拿到比较多页国际文献时，会检索一下“China”和PRC，看看中国的存在感。和前几版一样，检索到“China”依然只有一处——是药敏试验折点工作组（Working Group on AST Breakpoints）里，王辉教授的相关信息（单位、国家）。
国际部分文献在版本更迭时，新版里一般都会有修改信息的概括，M100文件也有，即Overview of Changes，主要是增、改、删。检索完China后，我接着看这个概括——^_^，比较偷懒。正文里修改之处，字体会有加粗，让阅读者一目了然。我关注到的主要更新如下。
1.1 增
肠杆菌科（Enterobacteriaceae，后文简称肠科）、铜绿假单胞菌（简称铜绿）、鲍曼不动杆菌（简称鲍曼）、嗜麦芽窄食单胞菌：Cefiderocol MIC折点（Inv组，就是研究组）。
按：Cefiderocol：即头孢地尔，S-649226。是日本药企开发的药物。是首个进入临床试验的铁载体头孢菌素。对阴性菌细胞膜有独特的穿透能力。针对MDR的铜绿、鲍曼、肠科有效果。对阳性菌无效。2018版M100增加了该药的质控，2019版增加研究组折点。在肠科表格（p36），该药SIR分别是，≤4，8，≥16。没有纸片法折点。备注给药方式是每8h 2g，持续3小时。而测试需要把培养基中所有铁离子去除（还要补回一定浓度的钙镁锌），有一定复杂性。
肠科：美罗培南-Vaborbactam 的纸片扩散法、MIC折点。敏感是≥18mm，≤4/8；耐药是≤14mm，≥16/8；中间值是中介。有给药剂量和方式。
淋病奈瑟菌：阿奇霉素单纯敏感折点。只有S为≤1，没有IR。后面的注释饶有趣味，基于同时给予肌注头孢曲松的处方以及各自剂量——M100越来越复杂了。
1.2 改
肠科、铜绿：环丙沙星纸片扩散法、MIC折点
肠科、铜绿：左氧氟沙星纸片扩散法、MIC折点
按：2018年王辉教授讲座提到了这一点。对肠科MIC折点是降低了2个稀释度。铜绿是降低1个稀释度。
金葡：头孢洛林纸片扩散法、MIC折点。2018版MIC折点SIR是124。2019改为：S为≤1，SDD为2-4，R为≥8。S对应成年人剂量是每12hr 600mg。SDD为每8hr 600mg，持续输注2hr。
肠球菌属：达托霉素MIC折点。2018版MIC折点S≤4。2019版改为S≤1，SDD为2-4，R为≥8，有对应剂量和解释。
淋病奈瑟菌：阿奇霉素ECV，删去。改为了敏感。
3.表格使用指导
定义部分：SDD的定义有调整。没有实质性改变，只是表达、引用更加严谨。
报告结果部分：增加了MIC报告浓度。里面用0.12代替0.125；0.06代替0.0625等，可以稍加注意。
4.指示药
头孢唑林指示：克雷伯菌属，改为肺炎克雷伯菌
增加了粘菌素指示多粘菌素B：肠科、铜绿、鲍曼
头孢西丁指示：葡萄球菌属，调整了表达方式，将表皮葡萄球菌单列。全文件都改了。详下。
译：（5）多数苯唑西林耐药是由mecA介导，该基因编码PBP2a（也叫PBP2’）。mecA或PBP2a阳性的分离株，应该报告为苯唑西林耐药（另见附件H）。
检测葡萄球菌对苯唑西林耐药，可以通过特殊的方法。方法见表2C，在表3E有进一步阐述。
*对其他葡萄球菌属菌种，苯唑西林MIC在0.5-2μg/mL时，见评价（17）。该评价推荐了针对mecA或PBP2a的方法。
非mecA导致的苯唑西林耐药罕见。包括新的mecA同源基因mecC3。含mecC基因的分离株的MIC，典型情况下是头孢西丁耐药、苯唑西林敏感；直接针对mecA或PBP2a的检测方法，不能检出mecC介导的耐药。
宁按：表皮葡萄球菌单列，和2018版的不同是增加了苯唑西林扩散法（除了施氏、假中间，其他凝固酶阴性葡萄球菌没有这个方法）。因为表皮葡萄球菌多见，所以这个变化影响较多。
5.表1C厌氧菌药敏试验药物
脆弱拟杆菌群，改为拟杆菌属某些种、副拟杆菌属（Parabacteroides）某些种。全文件都改了。
6.附件B天然耐药
Citrobacter koseri一行，增加了Citrobacter amalonaticus群
肺炎克雷伯菌一行，增加了产酸克雷伯菌、Klebsiella variicola
洋葱博克霍尔德菌复合群，删去了8个/类药物——氨基糖苷类、氨曲南、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、甲氧苄啶。并加了大段注解。大意是，该菌的耐药需要染色体突变。而自然环境中该菌，并没有相应突变。只有一些患者如囊性纤维化患者体内的菌，MIC才会很高。目前还没有临床证据表明，体外这些药物敏感时，体内是否有效。宁按：我理解，不是天然耐药，但临床还不推荐使用。
7.新增附件H分子方法进行耐药检测
增加了金葡对苯唑西林耐药、肠球菌对万古霉素耐药、肠科ESBL和碳青霉烯酶的结果报告
8.术语1
增加了两个药物：Tebipenem、Meropenem-Nacubactam。相应的，表4A （质控）增加了Tebipenem 用肺炎克雷伯菌ATCC 700603做质控，直径应在26-32mm。
Ok，挂一漏万。我关注的改变汇总如上。大家的关注呢？我们的视野是否有重合？而那些不同的关注点，是不是期待着你我的一次深入交流？而作为对照，EUCAST今年会有哪些改变？大家又有什么期待？
其实，每一年CLSI 都有一个专家会对M100等文件的变化进行权威的总结汇报。她就是Janet A Hindler教授。敬请期待！而国内最权威——王辉教授及其团队，也会例行给大家进行正式介绍，连续刊登在中华检验医学杂志上，更请期待！很多同道也会对这个话题展开讨论，相信这是我们领域的持续性的经典话题——直到中国自己的折点体系建立为止！愿请期待！
作者：宁永忠 清华大学附属垂杨柳医院
审阅：王 辉 鲁炳怀
