2019-03-28 07:51
作者 王诗尧 万钧 曹彬
这是一位30岁的青年女性，主因“腰痛、发热8天”入院，8天前患者无诱因出现腰痛，位置后背正中偏左侧，疼痛范围数厘米，活动后加重，向左侧下肢放散，同时出现发热，Tmax 39℃，伴畏寒、寒战，偶有干咳，无痰，伴阵发性呼吸困难，夜间平卧位为著，就诊于外院，完善胸部CT示双侧中量胸腔积液，双下斑片状密度增高影（图1），血培养提示金黄色葡萄球菌（苯唑西林、复方新诺明、利福平、利奈唑胺、万古霉素、环丙沙星、庆大霉素敏感，即甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，MSSA），予抗感染治疗（具体不详），后体温降至正常，呼吸困难症状略缓解，但腰痛症状缓解不明显，于我院进一步就诊。既往29年前外伤史致右腕及左足骨折，20年前行阑尾炎手术，10年前行人流手术。个人史无殊。入院后查体提示生命体征平稳，强迫平卧或半卧位，不能下地活动，双下肺呼吸音减低，腰椎轻度压痛，余未见明显异常。实验室检查示血气分析：pH7.48，pCO234.4mmHg，pO2 69mmHg，HCO3-25.2mmol/L，BE 2.0mmol/L；血常规：WBC9.85*109/L、NEUT% 67%；肝功：ALT 97U/L，GGT 73U/L，肾功正常；ESR 58mm/h；PCT正常；外周血嗜肺军团菌及肺炎支原体IgM阳性；复查血培养未报阳。
图1 2019-1-6胸部CT示双侧中量胸腔积液，双下斑片状密度增高影
面对这样的病情，入院后可以直接诊断的就是MSSA菌血症，但是有菌血症就需要寻找菌血症的来源，询问患者无皮肤破损，外院胸部影像学提示胸腔积液，需考虑社区获得性肺炎可能，另患者有一个很重要的主诉是腰痛，向左下肢放散，需警惕急性化脓性骨髓炎可能。针对这两个考虑，复查了胸部CT提示双下肺少许索条影，未见肺实质内渗出影及明显胸腔积液（图2），完善腰椎MRI提示L4-5轻度腰椎间盘突出（图3）。结果回报后，似乎没有明确的菌血症来源提示点。考虑患者既往出现过胸腔积液，还是有可能存在肺炎，且军团菌和支原体IgM阳性，可能合并多种病原学感染，因此给予莫西沙星400mg Qd iv抗感染治疗。但患者腰痛如何解释，却是个比较令人困扰的问题，虽然有考虑到化脓性骨髓炎问题，但腰椎MRI未见明确骨髓炎表现，另影像学见轻度腰椎间盘突出，患者同时诉有腰痛有向左侧下肢放散的特点，或许腰痛由腰间盘突出导致。
综上，笔者给患者最终诊断为：1.菌血症 2.社区获得性肺炎 肺炎旁胸腔积液 4.腰椎间盘突出。患者莫西沙星经典8天后腰痛较前略缓解，改口服药物出院，嘱进一步骨科就诊继续查明腰痛病因。
图2 2019-1-13胸部CT示双下肺少许索条影
图3 腰椎MRI示L4-5轻度腰椎间盘突出
患者出院后体温未再升高，腰痛较前减轻，可适当床旁活动，但腰痛未完全缓解，左下肢仍活动不利。未于骨科进一步诊疗。出院后2周，患者再次出现发热，Tmax 39.2℃，夜间为著，伴腰痛加剧，仍放射至左下肢，偶有咳嗽、咳白痰，就诊于发热门诊，查血常规示WBC 7.51*10^9/L、NEUT% 67.5%，考虑不除外流感，予奥司他韦 75mg bid×5d，仍有发热，左侧腰部疼痛较前继续加剧，范围扩大至左侧臀部，左下肢活动不利亦较前加剧，口服氨酚羟考酮止痛，为进一步诊疗再次入住呼吸与危重症医学科。查体时发现患者左侧腰部略肿胀，局部深压痛，局部皮温略高。
看到此处，您可能也会恍然大悟，患者的MSSA菌血症，这可能才找到真正的来源。患者应用抗菌药后腰痛略缓解，后再次加重伴发热，左侧软组织肿胀，局部深压痛伴皮温增高，均提示腰肌脓肿。完善腰部+盆腔MRI示：1.左侧骶髂关节骨质异常信号并左侧腰大肌、竖脊肌、梨状肌、髂肌及臀肌多发炎性坏死灶，考虑骶髂关节骨髓炎并软组织感染灶（图4）；2.左侧髂血管区淋巴结轻度增大。最终，患者的诊断水落石出。
图4 腰部+盆腔MRI示左侧骶髂关节骨质异常信号并左侧腰大肌、竖脊肌、梨状肌、髂肌及臀肌多发炎性坏死灶
回顾患者的诊疗过程，患者经历两次住院检查才得以诊断。患者腰痛症状突出，虽然第一次住院时已经结合MSSA菌血症对腰痛的原因做出了思考和检查，但却没有找到确凿的菌血症来源，加之患者存在一定程度的呼吸系统疾病表现，让菌血症的来源更加扑朔迷离。在此，经确诊之后，就MSSA菌血症的诊断和治疗抛出几点思考：
1、MSSA菌血症的来源和CAP诊断的合理性：金黄色葡萄球菌、尤其是甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌是最常见的菌血症病原，常见的来源包括皮肤软组织感染、血管内导管、骨关节感染、肺炎和心内膜炎，严重者可出现脓毒症及脓毒性休克。本患者起病时血培养明确提示MSSA菌血症。当时询问患者没有外伤史，因为患者有腰痛，考虑到有急性化脓性骨髓炎可能，但是思路相对局限于骨髓炎，没有完善软组织感染和感染性心内膜炎的评估，而最终本患者诊断为软组织感染。
针对肺炎的问题，患者外院CT确实提示双侧胸腔积液，但短期内胸腔积液即吸收，复查胸部CT未见明显异常。金黄色葡萄球菌肺炎一般肺部表现较为严重，多发渗出、实变或空洞影均为常见表现，MRSA甚至与重症坏死性肺炎明显相关[1]。大多数社区获得性肺炎，即使抗感染足疗程、患者症状消失后，复查影像学仍有遗留尚未吸收的病变。本例患者在短期内胸腔积液吸收，肺部影像学无明显异常，与常见肺炎伴肺炎旁积液的临床表现不符，因此诊断肺炎、肺炎旁积液相对而言是比较牵强的。
2、MSSA菌血症的治疗：如患者明确诊断MSSA菌血症，一线用药是萘夫西林或头孢唑林[2]，如患者明确对β-内酰胺类抗生素过敏，可选用万古霉素或达托霉素。需注意是的，目前临床上针对MSSA的用药普遍存在过度用药的问题，很多医生都认为青霉素或一代头孢疗效非常差，见到革兰阳性球菌不分轻重就使用万古霉素、利奈唑胺等诊断MRSA的抗菌药，甚至有医生还使用万古霉素联合β-内酰胺类。而实际上，在MSSA菌血症的治疗中，有明确证据表明万古霉素疗效劣于β-内酰胺类，甚至使用万古霉素的患者死亡率更高[3]！此外，使用三代头孢菌素如头孢曲松治疗MSSA菌血症也是临床常见的不规范用药，有研究表明使用头孢曲松治疗MSSA菌血症的失败率高于头孢唑林[4]。而β-内酰胺类联合利福平或万古霉素治疗MSSA菌血症也没有显示出任何获益[5]。因此，针对MSSA菌血症，萘夫西林或头孢唑林是当仁不让的最佳选择。回顾本例患者，虽然患者外院查军团菌及支原体IgM抗体阳性，但这两种病原的血清学检查是相对不准确的，一般单次滴度检测不能确诊[6]，只有急性期和恢复期（军团菌8-12周后、支原体2-3周后）对比血清抗体滴度升高至4倍才能依据血清学确定诊断[7,8]。因此，本例患者单次血清学阳性诊断军团菌和支原体感染是不适当的，患者明确的病原学为血培养检出MSSA。本例患者的治疗中，舍弃明确的病原学结果而选用莫西沙星抗感染，显得有些避重就轻，虽然莫西沙星对MSSA也有一定作用，但不应是第一选择。
内科泰斗张孝骞教授曾言，当医生是“如履薄冰、如临深渊”，这绝不是一句空话，每一个医疗决策，都不应是随随便便确定，而是反复思索推敲的结论。追根溯源应是每一位内科人不懈的追求，抱着对科学与生命的敬畏。
参考文献：
1.Clin Infect Dis, 2005, 40(1):100.
2.Sanford Guide Antimicrobial Therapy: Bacteremia, Staph. Aureus.
3.Clin Infect Dis, 2015, 61(3):361.
4.Open Forum Infect Dis. 2018, 18(5):ofy089.
5.Lancet. 2018, 17(2):391(10121):668.
6.Clin Microbiol Infect. 2006;12(7):685.
7.Clin Infect Dis. 1993;17 Suppl 1:S79.
8.MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-1):1.
作者：王诗尧 万钧 曹彬
审阅：王一民 曹彬 中日友好医院
