中国人民解放军总医院的佘丹阳主任在第六届京港感染论坛上就“社区获得性肺炎的分场所诊疗”为与会代表进行了精彩的报告。

佘丹阳教授主要通过“CAP分场所诊疗概述”、“门诊治疗CAP的病原学特点、病原学诊断及治疗原则”、“住院治疗(非ICU) CAP的病原学特点、病原学诊断及治疗原则”、“住院治疗(ICU) CAP的病原学特点、病原学诊断及治疗原则”等四各方面对相关问题向大家做了介绍。

首先，佘教授为我们简单介绍了CAP分场所诊疗。CAP是引起患者死亡的最常见的疾病之一，CAP病死率随患者年龄增加而升高，也与患者病情严重程度相关。2016年最新的《中国成年人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中提出对于CAP诊断成立的患者，应依据CAP患者病情严重程度选择治疗场所。指南建议中使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，具体如下图：

但指南同时指出：CURB-65, CRB-65和PSI 评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结核外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。而一项社区获得性肺炎组织CAPO（Community-Acquired Pneumonia Organization）的国际队列研究也证实肺炎严重程度评分低估了很大一部分病人的死亡率。

之后，佘丹阳教授分别讲解了门诊、住院治疗（非ICU）、住院治疗（ICU）的病原学特点、病原学诊断及治疗原则。

1、门诊治疗CAP的病原学特点、病原学诊断及治疗原则：我国CAP病原学研究显示肺炎支原体检出率最高，其次为肺炎链球菌。对于门诊CAP患者，除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。门诊经验性治疗原则如图所示：

对于CAP门诊患者治疗失败的可能原因有哪些呢？一项前瞻性研究结果显示：口服头孢菌素类单药治疗是门诊CAP患者治疗失败而入院的独立影响因素。分析比较可能的原因是，口服头孢类生物利用度低或剂量不足会导致无效的治疗，尤其在老年人及合并症的患者中。此外，头孢类治疗失败还可能与头孢类可能会促进产ESBL肠杆菌和艰难梭状芽胞杆菌的产生相关。

2、住院治疗(非ICU) CAP的病原学特点、病原学诊断及治疗原则：一项评估社区获得性肺炎致病菌因素及其与肺炎严重程度之间关系的临床研究结果显示，住院CAP(非ICU)患者肺炎链球菌检出率高。而对于老年CAP患者的治疗G－杆菌感染尤其需要考虑。各国CAP指南对于住院CAP患者病原学诊断推荐略有不同。我国2016年最新的《中国成年人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中也对CAP的住院非ICU患者的经验治疗给了建议。

3、住院治疗(ICU)CAP的病原学特点、病原学诊断及治疗原则：肺炎链球菌是住院CAP(ICU)患者常见致病菌。对于入住ICU的CAP患者，分析危险因素将有助于推测可能的致病菌，指导用药。

当成年人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍、嗜睡、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、非药物引起的腹泻、对β内酰胺类抗菌药物无应答等情况时要考虑军团菌肺炎的可能。

住院CAP(ICU)患者的病原学诊断，重点要关注重症肺炎的病原学诊断，军团菌的诊断，以及侵入性诊断的指征。重症肺炎的病原学诊断包括：痰图片及培养；血培养；支原体/衣原体/军团菌筛查；呼吸道病毒筛查；嗜肺军团菌尿抗原试验；肺炎链球菌尿抗原试验。军团菌的诊断包括：支原体/衣原体/军团菌筛查；呼吸道病毒筛查；嗜肺军团菌尿抗原试验。对于肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本进行病原学检查；经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查；积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间质病等)鉴别诊断者，可采用侵入性检查。

CAP的ICU经验性治疗如图所示：

对于免疫正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可应用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。对于重症病例、单药失败、免疫功能低下的军团菌肺炎患者，可应用喹诺酮类联合利福平或大环内酯类药物治疗。

佘教授清晰透彻的讲座让与会者受益匪浅。期待京港感染论坛更多精彩的讲座内容。

摄影：武雍嵬

供稿：李燕丽（中日友好医院） 

责任编辑：王一民（中日友好医院）