（一）重症感染初始治疗，抗菌药物是否越广谱越安全？

泰康仙林鼓楼医院李培教授认为，对于重症感染初始治疗，抗菌药物治疗越广谱越安全。李教授认为之所以对于重症感染患者初始治疗推荐广谱抗生素治疗主要原因是对重症感染的诊断和病原微生物的明确十分困难。对于重症感染患者，及早的抗感染治疗可以降低患者病死率，因此建议初始推荐广谱抗生素覆盖可能病原菌，为明确病原体赢得时间，后续可以根据患者病原学结果进行降阶梯治疗方案。而对于普遍应用广谱抗生素带来的耐药菌产生、二重感染等问题不能单纯归因于药物，只要合理选择抗生素种类、剂量、疗程，可以有助于避免这些不良事件的发生。李教授最后总结：对于重症感染患者初始选择广谱抗生素治疗，终点不应该考虑安全性问题，而是在实际临床情况下权衡利弊不得不做出的选择，为感染的诊断和后续精准治疗赢得时间和机会！

中日友好医院王一民教授认为，对于重症感染初始治疗，抗菌药物治疗越广谱越安全这一论点并不成立。面对这一议题，首先要明确重症感染的定义，文献报道有很大比例疑似感染患者进行了初始广谱抗菌药物治疗，但最终并不能诊断为感染，造成了广谱抗生素的不合理应用，因此对于感染与非感染疾病的鉴别诊断至关重要，正确诊断感染是谈论抗菌药物治疗的前提。此外，所谓的广谱抗生素治疗只是一厢情愿，并没有一种方案可以覆盖所有病原菌。而且应用广谱抗生素也不一定安全，有部分文献报道，重症感染初始治疗经验性使用广谱抗生素病死率更高，住院时间更长，花费更多，也增加了难辨梭菌感染。王教授总结到要重视感染的诊断与鉴别，做好评估，避免过于广谱，同时也要注意广谱抗生素的不良事件，减少并发症的发生。

(二)菌血症患者频繁送检血培养有益或无益？

中国医学科学院血液病医院徐春晖教授认为，对于菌血症患者，频繁送检血培养有益。重复血培养强调动态评估，这是诊断菌血症的先决条件，对于白念珠菌、革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌以及感染性心内膜炎的研究发现，重复血培养有利于增加检出率，协助诊断菌血症。重复送检是评估细菌清除的重要指标，这有助于指导抗菌药物的合理使用，制定合理的抗菌药物疗程。

上海同济大学医学院附属东方医院慎慧教授则认为，对于菌血症患者，频繁送检血培养无益。慎教授首先肯定了血培养在感染性疾病中的重要性，通过多篇文献提出对于革兰阴性菌血症、肺炎克雷伯菌菌血症、链球菌以及细菌性泌尿系统感染患者无需频繁送检血培养。重复的血培养容易引发获得性贫血，增加了微生物实验室的工作负担和医疗资源的浪费。另外，分子诊断技术，例如多重PCR和NGS等技术为临床发现致病菌带来了新机会。

（三）抗菌药物雾化治疗重症肺炎，救命稻草还是自欺欺人？

苏州大学附属儿童医院周密教授认为，抗菌药物雾化治疗重症肺炎是救命稻草。周教授认为，雾化治疗增加了肺内抗菌药物浓度，药学相关研究表明雾化治疗是有效的，并不会增加耐药。几项临床相关研究表明，抗菌药物雾化带来了临床获益，减少了患者的住院时间及抗生素使用时间，但也有部分研究没有得出临床获益的结论，这主要与患者的异质性相关。抗菌药物雾化治疗仍然需要考虑多方面的问题，需要严格设计的高质量研究，合理选择适用人群，对于雾化要制定标准规范以进行指导临床使用。

上海交通大学附属瑞金医院北院的何乐教授认为，抗菌药物雾化治疗重症肺炎是自欺欺人。雾化抗菌药物指南在特定情况下推荐使用雾化吸入抗生素，但是多项临床研究表明雾化吸入抗生素对于临床治愈率和死亡率无明显差异。唯一成功的RCT研究是阿米卡星脂质体吸入制剂治疗非结核分支杆菌感染，但是是否适用于耐药菌目前尚不知晓。设备标准化，操作标准化，雾化的安全性等问题都给雾化吸入抗生素带来了困难。目前对于耐药菌的首选治疗并不依托于雾化吸入抗生素，多种新型抗生素的上市给耐药菌治疗带来了曙光。何教授最后总结到，根据2019年雾化吸入疗法合理用药专家共识，非雾化吸入剂不推荐用于雾化吸入治疗，临床应用抗感染药物注射剂型作为雾化吸入较为普遍，而其疗效和安全性缺乏循证医学证据。

（四）脓毒血症治疗：流程化或个体化？

东南大学附属中大医院潘纯教授认为，脓毒症治疗必须流程化。脓毒症患者的病死率高这是一个不争的事实。依照指南所推荐的集束化治疗，可以大大减少患者的病死率。指南的更替，正是流程化治疗不断完善的最好体现。潘教授同时指出，在流程化治疗的同时，需要提高患者的依从性，并总结：脓毒症治疗需要流程化，即便个体化治疗目前已经证实可以使部分特定患者收益，但疗效仍需进一步明确，基于流程化的个体化治疗可能是最佳选择。

上海交大仁济医院余跃天教授认为，脓毒症治疗必须个体化。脓毒症是高度异质性的综合征，已经有研究表示至少有4种表型及内型，因此需要个体化治疗，而非菜单式滴定。脓毒症的治疗个体化，要从抗菌药物的使用，免疫调控，液体复苏等方面进行考虑。另外，强制流程化执行效果差，sepsis 3.0强调1小时集束化治疗，这给临床带来极大的困难，按照指南推荐的bundle，并不能使所有患者受益，而且固定流程在不同地域人群中的疗效差异极大。余教授最后总结到：基于不确定和低水平证据基础形成的硬性方案和规定，不能和脓毒症患者个体表现出的生理、生化和生物异质性相适应，脓毒症治疗需要逐步趋于个体化。

最后由张晓菊教授发表本次辩论总结：对于重症感染初始治疗，广谱抗菌药物的使用应该建立在充分诊断和评估的基础上，并制定合理的治疗疗程。对于菌血症患者而言，血培养是诊断菌血症的必要条件，血培养可以作为菌血症患者疗效的评估手段，但不是唯一的手段，目前分子技术发展也可以作为检测病原体的重要手段。抗菌药物雾化治疗作为重症多重耐药菌肺炎的一种新的治疗手段，其作用需要高质量的临床研究来证实，雾化治疗过程中涉及的诸多细节也需要更规范。对于脓毒症流程化还是个体化的治疗，需要二者结合起来，对于脓毒症的治疗一定是在流程化基础上的个体化治疗。个体化治疗是发展目标，而流程化仍是目前的治疗基石。