这个细节就是多重耐药MDR——微生物学的老概念了。至少2003年我入行，耳濡目染，日积月累。后来随着感控工作的加强，这个概念愈发受到重视，逐渐演变为报告上明确要求加注MDR。不过MDR的概念一直没有统一（除了结核分枝杆菌）。先是欧洲有一个专家共识（2011年）（注意是共识，不是硬约束，也不意味着统一）。后来国内翻译了，也出了试行文件（2011年5号）、共识（2015年）——核心观念是三类或三类以上同时耐药即MDR。因为菌有多种，药有多类（包括亚类）且多种，所以排列组合多种，由此判断比较复杂，容易引起混乱，很难简单明了。

而换一个角度——专业的角度看，比如金葡菌，最关键是耐酶青霉素和一代、二代头孢菌素是否耐药、万古霉素是否耐药。即MRSA、VRSA的判断才是重要，对其他如氨基糖苷类是否耐药、四环素类是否耐药、多种药物是否多重耐药……，其实相对而言没有那么重要。而指南对一种微生物的药物推荐也是有限的。

而从形式的角度即便标注了MDR，临床一线实用也要看具体是哪一种耐药。笼统而言多重耐药，没有实用性；只有统计学价值，只有形式上的意义，而且前提还得是有公认的定义（其实恰恰没有公认定义）。

一方面很难判断，一方面不太重要，一方面没有实用性……既然如此，何苦受累不讨好？！所以我自己也长期苦于这种判断。业界同道多有问疑，很难回答。

天可怜见！后来卫计委出了文件（《医院感染管理质量控制指标》国卫办医函[2015]252号），言明多重耐药菌主要包括MRSA、VRE、CRE、CRABA、CRPAE，并对监测等给出了定义和计算规则等。实质上就是把MDR当作这些表型的笼统概括，而非统一、具体、明确的概念——简直是太明智了！而且判断简单明确，和国际上也一致。所以，建议按照这个文件报告即可，不要再回到以前按照“三类或三类以上……”的艰难混乱。此其一，是判断。

其二是上报。是否上报、如何上报，最好的方法是管理部门、临床科室、实验室、药学等多学科统一讨论来确定。不要变成管理部门机械下达命令，临床和实验室等被动应对的局面。管理本质上是互动博弈，上面模式长期下去必然两败俱伤。建议管理科室组织相关方开会商讨，基于国家文件，确定本单位如何落实。其间各方面信息，比如实验室规则是否简单明了可行，临床是否明确含义现实可用，感控是否有相应手段当下可施等，都可以在会上有充分呈现。互相理解，合作共赢，灵活实际。

而具体报告，建议不再标注MDR，而是直接写MRSA、VRE、CRE、CRABA、CRPAE就可以了，不必强写MDR。年度总结，这些不同的耐药表型，可以纳入MDR这个题目/小标题之下。这样既符合文件，又符合专业，且简单易行。

是否算危急值？MDR显然不是危急值。所以少部分医院纳入危急值管理，是现实管理的灵活处理。亦即只是一种比照处理，并非真的性质所属。这在管理上不是错误；但由此以为MDR是危急值则是错误。

其三，就专业前沿变化而言，MDR也是一个不断进展的概念。比如耳念珠菌的出现，算是把念珠菌多重耐药正式推向C位。按照原来国内的思路，念珠菌对氟胞嘧啶、氟康唑、两性霉素B（当然很少）等耐药，是否也要报一个MDR？！显然国际上在耳念珠菌之前，没有这样。由此可以反思细菌领域国内如此行为的必要性。

上面MDR判断、报告是一个细节问题。背后实际上是管理双方的互动与博弈。在实验室没有很好方法判断（三类或三类以上）的情况下，这样要求是否有可行性？在临床没有实用价值的情况下，这样要求是否有必要性？可以为例，业界三思。

总结

• MDR没有统一定义，没有具体但统一的适合多个菌种的判断方法。实际上没有办法统一、也没有必要统一。

• 一线实验室报告执行[2015]252号文件。只报五种即可。解晓悦老师说，可多不可缺。

• 不建议标注MDR。更不必盖章，尤其不要如下图，盖章直接写隔离。

• 当然如果界定清晰加盖红章，标注也不是错误。张立国老师说，医生如果不能具体判断MDR，这个标识不惟提醒用药信息，也确实会提示考虑隔离等防控措施。

• 一般情况下管理者要求必须标注MDR时，建议基于[2015]252号文件进行理性沟通、会商。

• 建议管理者、临床、实验室、药师等多学科会商，讨论耐药相关整体性乃至具体性事宜，包括MDR。

• MDR不是危急值，但可以比照危急值管理方式上报。我个人不建议这样，因为检验报告单会标注具体耐药表型，（有些也会标注MDR，）没必要重复。

• MDR的上报完全可以走院感系统。似可称之为“耐药预警”。这样临床、管理部门、实验室、药学等都可以及时知晓，决策如何处置、是否隔离；还可以作数据统计，便于系统性分析，持续性改进。

• 不建议再纠结“三类或三类以上同时耐药”这个判断——作为科研和进展，怎么讨论都可以；作为实际工作，这样确实难以落实，也意义不大。

• ESBL：《医院感染监测规范》里有。CLSI M100在2010年开始，如果折点有更新，则不建议常规报告临床；可以基于流行病学目的报告。实际医疗机构是否报告，需要上述多学科会商。

• 其他如PRSP、D现象、CIM试验结果等，实验室可以标注。是否纳入MDR管理，需要上述多学科会商。

• TB：常规实验室不培养结核分枝杆菌，无从判断MDR。Xpert只是报利福平耐药。所以常规实验室不涉及这个情况。结防系统实验室如果作异烟肼、利福平耐药性，自然回报即可。

最后，借用华信医院解晓悦老师的一句话作结：微生物学的“春天”，一部分源自耐药菌的管控。是以论之，诸位一哂！

本文撰写过程中，和如下感控专家同道进行了交流，获益良多。谨致敬意，非常感谢！

• 李利伟，清华大学附属垂杨柳医院

• 王静静，河南科技大学第二附属医院

• 解晓悦，清华大学附属华信医院

• 张波，大连市第二医院

• 张立国，承德医学院附属医院

（按姓名拼音排序）

    说明：相应缩写是业内常见，不再具体解释，大家自明。