清华大学附属北京清华长庚医院  郭文佳

清华大学临床医学院（北京 102218）  牟向东

肺内型肺隔离症（PS）作为一种少见的肺发育异常的先天性疾病，一般位于左肺下叶或右肺下叶基底段，临床表现常表现为肺部感染，症状缺乏特异性，临床上易被忽视。对于反复迁徙不愈的肺部感染，应考虑到肺隔离症的可能，胸部增强CT发现来自体循环异常供应的血管可确定诊断。肺隔离症患者血清CA19-9常明显升高，对肺隔离症的诊断具有提示作用，与其合并曲霉菌或其他病原体感染有关。手术切除病变是治愈肺隔离症的最佳方法。

患者女性，23岁，主因“间断发热伴咳嗽1月余”于2018年11月13日入院，1个月前患者淋雨后出现发热，体温最高达38℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽、咳黄色粘稠痰，无痰中带血、咯血，自服头孢菌素3天，仍间断发热，病情无好转。半月前咳嗽、咳黄痰加重，伴发热，体温最高达40℃，就诊于当地医院，2018年11月1日胸部X线检查提示“右下肺巨大占位”（图1），诊断为“肺部感染”，予头孢唑肟静点7天后体温降至正常，但仍间断咳嗽、咳痰。复查胸部CT：“右肺下叶肺脓肿形成”，故转至我科进一步诊治。近1个月患者体重下降2kg。既往体健。

入院后查体：

T 36.5℃，P 74 次/min，R 18次/min，BP 98/57mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

实验室检查：

血常规示白细胞 5.86×10⁹/L，中性粒细胞 55.6%，淋巴细胞 29.4%，嗜酸性粒细胞 8.7%，CRP<1mg/L。肝肾功能、凝血功能均正常范围。肿瘤标志物示CA 19-9 >1200U/mL（<37U/mL），CYFRA 21-1 9.29ng/mL（<3.3ng/mL）及CA12-5 270U/mL（<35U/mL）。感染指标中，降钙素原<0.05ng/mL，呼吸道病原抗体示嗜肺军团菌IgM（1+）。同时，曲霉IgE抗体及IgG抗体阳性。总IgE 206 KU/L（<60KU/L）。真菌G试验及GM试验阴性。痰培养为阴性。

影像学检查：

胸部增强CT（2018-11-15）显示右肺下叶团块状囊实性影（图2、3），由主动脉分支供血（图4），边界清楚，大小约13.1 cm×10.5cm，增强扫描内可见多发分隔，可见气体影及气液平面。

图1  2018年11月1日胸部X线检查像  显示右肺下巨大占位  图2-3  2018年11月15日胸部增强CT检查像  显示右下肺巨大团块状囊实性影，由主动脉分支供血，边界清楚，大小约13.1×10.5cm

本例患者为青年女性，临床表现为急性发热，胸片提示右下肺巨大占位，病原学检查提示嗜肺军团菌IgM阳性，完善胸部增强CT可见右下肺占位内气液平面，且右肺肿块的供血来源于主动脉的分支，因此首先考虑肺隔离症合并肺脓肿、嗜肺军团菌感染可能性大。同时，患者血清中嗜酸性粒细胞比例升高，且曲霉菌特异性IgE和IgG抗体均为阳性，考虑合并曲霉菌过敏的嗜酸性粒细胞增多症可能。但患者CA19-9等肿瘤标志物明显升高，全腹部CT检查未见异常，CA19-9增高难以解释，不除外肺恶性病变的可能。

为进一步明确病灶性质，故行胸部CT引导下肺组织穿刺活检（2018-11-16），共抽出咖啡样脓液600ml（图5）。脓液送宏基因组二代测序技术（next-generation sequencing, NGS）：嗜肺军团菌核酸阳性。脓液细胞学涂片可见大量嗜酸性粒细胞浸润, 且胞质内部大量空泡的巨噬细胞。肺组织病理提示小块支气管黏膜组织，被覆假复层纤毛柱状上皮，间质内可见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，小血管扩张。

因此，确诊为肺隔离症（Pulmonary Sequestration, PS）（叶内型）、右肺脓肿（嗜肺军团菌感染）、曲霉菌过敏的嗜酸性粒细胞增多症。初入院时给予厄他培南1g qd抗感染1周（2018-11-13~ 2018-11-19），后结合上述病原学结果，考虑军团菌合并厌氧菌可能，调整为左氧氟沙星0.4g qd联合奥硝唑0.5g q12h（2018-11-19~ 2018-12-05），并未加用抗曲霉菌药物。患者未再发热，咳嗽、咳痰减轻。于2018-12-05转入胸外科行右肺叶切除术，手术顺利，术中可见肿物异常供血血管来源于胸主动脉（图6），术后病理符合PS合并感染（图7），患者好转出院，出院后未再应用抗生素。

图4  2018年11月15日胸部增强CT血管重建图像  显示来源于降主动脉的异常供血血管   ；

图5  2018年11月16日右下肺穿刺抽出的深褐色脓液   ；

图6  2018年12月4日右下肺肿物切除术，术中可见来源于胸主动脉的异常血管（白色塑料夹处） ；

图7  切除的右下肺肿物组织病理检查（苏木精-伊红x200）  显示异常扩张的支气管，黏膜组织被覆假复层纤毛柱状上皮，间质内可见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

2个月后患者于当地医院复查血清CA19-9为72U/ml，CA-125为127U/ml，其中CA-199降至正常范围。予电话随访，至今无不良反应，病情无复发。

肺隔离症（PS）是一种胚胎发育缺陷导致的血管异常，表现为异常的肺组织与正常的支气管、肺血管分离，肺组织由体循环供血。该病占先天性肺畸形疾病的0.15%～6.40%^[1-2]。该病好发于青年男性，以10～40岁最为多见，病变多位于左下肺（70%～80%），像本例患者位于右下肺者相对较少。根据异常肺组织与正常肺组织的关系，分为叶内型（ILS）和叶外型（ELS）两种^[3]。叶内型肺组织位于脏层胸膜内，与正常肺组织相通，因而易合并感染，发病率更高。叶外型肺组织有独立胸膜包裹，与正常肺组织完全独立不相通，临床上多无症状而发病比例少。胸部增强CT多表现为软组织密度影、囊性变或气液平，并可见异常增粗的供血动脉，常常来源于主动脉^[4]。逆行主动脉造影是目前诊断PS的金标准，但由于胸部增强CT具有便捷、无创、易于观察周围组织关系等优点，成为临床上首选检查方式。此外，约9.7%的PS患者合并曲霉菌或其他特殊病原体感染^[2]。研究发现，PS合并曲霉菌或其他不明病原的慢性感染时，可刺激支气管和肺泡上皮细胞分泌CA19-9等肿瘤标志物，导致PS患者血清CA19-9水平明显增高^[5]，在肺部病灶切除术后其CA19-9水平可显著下降^[6]。因此，对于合并CA19-9等肿瘤标志物升高的PS患者，应警惕曲霉菌感染的可能。监测CA19-9等指标的动态变化可能对PS临床疗效的评估有益。

青年患者，肺部阴影，反复感染，需要关注肺隔离症可能。该病例值得借鉴地方有三：其一根据影像学突破口发现肺隔离症可能，通过增强CT确诊，制定手术治疗方案改善病情；其二多种病原检测相结合，综合评估军团菌抗体，曲霉菌抗体，病原二代测序等价值，最终均需要结合临床判断；最后青年患者，肿瘤标记物CA199异常升高，通过文献回顾了解与肺隔离症关系，对临床发现感染相关疾病伴CA199升高提供了更好的分析思路。

1、 Zhang N, Zeng Q, Chen C, et al. Distribution, diagnosis, and treatment of pulmonary sequestration: report of 208 cases. J Pediatr Surg, 2018, pii: S0022-3468(18)30562-1.

2、Sun X, Xiao Y. Pulmonary sequestration in adult patients: a retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg, 2015, 48(2): 279-282.

3、Chun H, Gang Y, Xiaochun Z, et al. Diagnosis and management of intradiaphragmatic extralobar pulmonary sequestration: a report of 11 cases. Journal of pediatric surgery, 2015, 50(8):1269-1272.

4、Kang M, Khandelwal N, Ojili V, et al. Multidetector CT angiography in pulmonary sequestration. Journal of computer assisted tomography, 2006, 30(6):926-932.

5、Morikawa H, Tanaka T, Hamaji M, et al. A case of aspergillosis associated with intralobar pulmonary sequestration. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2011, 19(1):66-68.

6、Dong J, Cai Y, Chen R, et al. A case report and a short literature review of pulmonary sequestration showing elevated serum levels of carbohydrate antigen 19-9. J Nippon Med Sch, 2015, 82(4):211-215.

供稿：郭文佳、牟向东

审稿：王一民