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山东省立医院呼吸与危重症医学科 张嵩

男性患者，59岁。间断发热、咳嗽8天。病人8天前无明显诱因出现发热，具体温度不详，时有胸闷、咳嗽、咳痰，痰为脓性，伴有臭鸡蛋气味。4天前行胸部CT检查示双肺片絮影，边缘模糊，左侧胸腔积液，内见少许气体。辅助检查（2017.11.12）：血常规：WBC 9.77×10⁹/L、N% 73.24%；C-反应蛋白 33.5mg/L；血气分析 pH 7.47、PO₂ 56.9mmHg、PCO₂ 33.1mmHg、SO₂ 89.3%。于2017.11.14入院诊治。既往有左侧股骨头坏死病史10余年。8年前患脑梗塞、高血压，饮食呛咳。6年前不能言语，近1月卧床。入院查体：T 38.8℃，左下肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音。

左肺下叶空洞影，内见液平，右肺下叶实变影，内见支气管充气征（图1-8）。

图1-8 胸部CT（2017.11.15）：左肺下叶空洞影，内见液平

社区获得性肺炎、肺脓肿

中年男性，有左侧股骨头坏死、脑梗塞、高血压、呛咳病史，长期卧床，发热、咳嗽、咳脓臭痰，胸部CT示左下肺脓肿、右下肺炎表现，诊断明确。胸水常规（2017.11.15）：外观灰白色浑浊，有核细胞 23000×10⁶/L、N% 90%。

病人病程短，病情较重，且有Ⅰ型呼吸衰竭，入院后予比阿培南 0.3 q8h 静脉滴注抗感染、左侧胸腔穿刺引流、并予生理盐水反复冲洗胸腔、静脉输注白蛋白等综合治疗3天，病人体温降至正常，咳嗽、胸闷症状减轻。胸水常规（2017.11.18）：外观红色浑浊，有核细胞 860×10⁶/L、N% 75%。胸水液基细胞学检查见大量中性粒细胞，胸水培养为星座链球菌星座亚种（图9-10），对青霉素、头孢曲松、万古霉素、左氧氟沙星敏感，对克林霉素、红霉素耐药。根据药敏试验，予青霉素联合奥硝唑继续抗感染治疗8天，复查胸部CT（2017.11.26）示病变较前吸收（图11-14）。病人病情平稳，自动出院。

图9-10灰白色、较小、圆形、光滑、边缘整齐、有β-溶血环的菌落

图9-12 病变较前好转

咽峡炎链球菌群（Streptococcus anginosus group，SAG）细菌最早由Guthof于1956年从牙周脓肿中分离出来，包括咽峡炎链球菌（S.anginosus）、星座链球菌（S.constellatus）、中间链球菌（S.intermedius）、咽峡炎链球菌威利亚种和星座链球菌维堡亚种，为口腔及鼻咽部、泌尿生殖道及胃肠道的正常菌群。

随着广谱抗生素、免疫抑制剂以及介入治疗的广泛应用，常常导致人体的微生态环境受到破坏，使得咽峡炎链球菌群成为条件致病菌，即使没有任何明显的创伤或感染部位，仍可侵入血液循环，感染范围包括从轻微的口腔感染（如咽炎）到肺、脑、肝、肾或软组织脓肿的多部位化脓性感染。其引起的常见疾病包括成年人肺脓肿、儿童鼻窦炎引起的颅内感染、外科手术感染引起的脓毒症以及感染性心内膜炎等。咽峡炎链球菌群所致脓肿与一些基础疾病（如糖尿病、肝硬化或肿瘤）或一些医学操作（如拔牙、针灸或痔疮切除术）有关。

咽峡炎链球菌群不同菌种与特定的感染部位关系密切，如咽峡炎链球菌经常自泌尿生殖道及胃肠道的样本中分离，星座链球菌常自呼吸道分离，中间链球菌最多见于脑部和肝的脓肿。中间链球菌和星座链球菌比咽峡炎链球菌更容易形成脓肿。抗生素治疗和脓肿穿刺后疗效良好。

星座链球菌由星座链球菌星座亚种（S.constellatus subsp.constellatus） 和星座链球菌咽峡炎亚种（S.constellatus subsp.pharynges）组成，1979年由Cooksey等首次从临床标本中分离并报道。该菌群在需氧环境中生长不良，需放置5% CO₂或厌氧环境以促其生长，为革兰阳性球菌，成双或短链排列。在血琼脂平板上35℃培养18-24小时，形成较小、灰白色、圆形、光滑、边缘整齐、有明显β-溶血环的菌落。触酶、七叶苷、CAMP试验和杆菌肽抑菌试验均阴性。与化脓链球菌鉴别在于星座链球菌杆菌肽耐药，而化脓链球菌杆菌肽敏感。与无乳链球菌的鉴别点为星座链球菌CAMP试验阴性，而无乳链球菌CAMP试验阳性。

星座链球菌广泛分布于人和动物的体表、口鼻腔和肠道等部位，是一种条件致病菌，易感器官比较广泛，可导致全身各个系统的化脓性炎症，如心内膜炎及人工瓣膜心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、胸锁关节炎、腹膜炎、肝脓肿、肺炎及肺脓肿、脓胸、硬膜下及硬膜外脓肿、菌血症、急性肾小球肾炎等。

星座链球菌对大部分抗生素敏感，尤其对青霉素及其衍生物有较高敏感性。治疗类似其他化脓性细菌感染，治疗周期长，文献报道多为4-6周。除抗生素治疗外，脓肿切开引流也是重要的治疗方法。多数病人预后较好。

星座链球菌，作为链球菌中常引起脓肿改变的病原体，值得关注。除此之外本病例有几点想请临床医生关注：1.本病例患者长期卧床，口腔卫生差，吸入性风险较高，快速形成脓肿，病原送检有创穿刺后脓液送检优于普通痰培养，相比如果临床一直送检痰，是很难得到星座链球菌的结论的；2.治疗在明确病原菌后快速降低抗生素使用级别，是理想的“经验→目标”的典范；3.以脓肿为改变的疾病引流十分重要，治疗疗程往往较长，需要关注并发症问题。

1.Kawamura Y, Hou XG, Sultana F, Miura H, Ezaki T. Determination of 16S rRNA sequences of Streptococcus mitis and Streptococcus gordonii and phylogenetic relationships among members of the genus Streptococcus. Int J Syst Bacteriol 1995; 45: 406-8.

2.Claridge JE 3rd, Attorri S, Musher DM, et al. Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, and Streptococcus anginosus ("Streptococcus milleri group") are of different clinical importance and are not equally associated with abscess. Clin Infect Dis,2001,32(10):1511-1515.

3.Kobo O, Nikola S, Geffen Y, et al.The pyogenic potential of the different Streptococcus anginosus group bacterial species: retrospective cohort study. Epidemiol Infect, 2017,145(14):3065-3069.

4.Suzuki H, Hase R, Otsuka Y, et al.Bloodstream infections caused by Streptococcus anginosus group bacteria: A retrospective analysis of 78 cases at a Japanese tertiary hospital. J Infect Chemother,2016,22(7):456-460.

5.Noguchi S, Yatera K, Kawanami T, et al. The clinical features of respiratory infections caused by the Streptococcus anginosus group. BMC Pulm Med, 2015, 15:133.

供稿：张嵩

审稿：王一民