2019-12-26 18:36
作者 金万乐
河南省灵宝市第一人民医院 金万乐
1【引言】
临床医学鼻祖Osler爵士点评临床医学三要素时讲，“Diagnosis，Diagnosis，Diagnosis”是最重要的。今天当我们面对病情复杂多变，已经各级医院完善繁多检查项目的病人时，如何拨开迷雾，找到最根本线索，已经成为一门艺术。如何才是临床医学诊断的“金标准”也值得我们思考，今天的两个“肺脓肿”案例也许能给我们一些启示。
74岁老年男性，主因“咳嗽、咳痰、腰痛1月”入院。患者1月前受凉后出现发热，伴咳嗽，咳大量黄痰，同时伴有腰骶部疼痛，向双下肢放射，伴双下肢麻木感。就诊于某骨科专科医院，行腰椎MRI检查提示“腰1-3水平椎管内及腰骶部，双侧腰大肌、竖脊肌内多发异常强化”（图1-2），胸部CT提示左上肺类圆形厚壁空洞影，偏心性空洞。（图3）。痰细菌培养为“肺炎链球菌”。行B超引导下腰椎旁脓肿穿刺，抽出脓性液体，培养为“肺炎链球菌”。予美罗培南抗感染，并行腰椎感染清创+VSD引流术。术后患者体温正常，但仍感咳嗽咳痰。复查胸部CT（图4）左肺空洞较前无明显变化。患者既往高血压、糖尿病病史。
T 36.5℃,P 100次/分,R 18次/分,Bp 158／89mmHg。双肺可闻及散在的呼气相湿啰音，心脏各瓣膜区域未闻及杂音，腰骶部可见20cm手术瘢痕,敷料清洁干燥，仍有轻度压痛，全身其他部位皮肤未见隆起、溃疡等。
血常规：WBC 8.48*10^9/L，NEUT 6.46*10^9/L。肝肾功、凝血功能大致正常。HbAlc：8.40%。外院痰及椎旁脓液细菌培养结果均为肺炎链球菌；入院后查链球菌尿抗原阳性；PCT正常；ESR 95mm/h；G，GM试验，γ干扰素释放试验阴性；我院痰细菌培养无致病菌生长，真菌培养回报热带念珠菌。痰抗酸染色、弱抗酸染色、结核Xpert阴性。
患者为老年男性，长期糖尿病控制不佳，“以发热、咳嗽咳痰，腰痛”起病，结合腰椎核磁提示腰椎脓肿改变，胸部CT空洞，病原学痰培养、脓液培养、尿抗原均提示肺炎链球菌，经过有效的的抗感染药物（美罗培南）治疗，为何病灶仍未吸收？
对感染性疾病的病情评价，往往以临床评估为主，以肺炎为例，往往以体温，呼吸频率，心率，氧合指数，血压等标准来判断是否好转或临床稳定。影像学因滞后或化验检查的价格制约未显示出比临床评估的优劣。如考虑临床无好转，感染方面需要警惕混合感染或病原体耐药可能。该患者初步诊断腰椎脓肿，播散性肺脓肿，是否深部脓肿有混合厌氧菌可能，或因长期住院史、广谱抗生素使用、外科侵入性操作后等危险因素而混合院内耐药细菌或真菌（如侵袭性念珠菌）可能。于是入院再次送检病原学，多次血培养阴性，痰真菌培养1次热带念珠菌，其他部位培养无念珠菌培养阳性结果。结核方面筛查阴性，真菌方面筛查阴性。评估患者目前生命体征平稳，肺炎链球菌对美罗培南耐药几率不大，是否混合其他感染需进一步有创检查获取标本，如肺穿刺组织培养等来明确，治疗暂予头孢曲松治疗。
老年患者，糖尿病控制不佳基础，出现超过2个部位（椎旁脓肿，肺脓肿？）需要考虑其他部位播散性或原发感染灶未清除可能，如感染性心内膜炎，皮肤软组织感染等，同时再次约请骨科评估腰椎是否再次清创等。进一步完善查体，全身皮肤软组织未见到红、肿、热、痛部位，腰椎部位压痛缓解，患者可逐步下床活动。经食道超声心动图提示：心脏各瓣膜区域未见异常回声附着。
当不能单纯用肺炎链球菌感染解释的临床现象（肺内病灶规范抗感染吸收不明显，同时出现椎旁及肺内多处病灶等）时，应该回到起点思考。肺炎链球菌是常见引起肺炎的病原体。当患者长期吸烟、糖尿病控制不佳等情况时，会有进一步侵入形成肺脓肿或坏死性肺炎可能。重新阅读患者胸部CT可见，左肺团块有分叶，团块周围胸膜侵犯，空洞为偏心型，肿瘤标记物正常，该患者长期吸烟史，肺癌可能性不能除外。因此积极建议患者选择有创检查获取标本，进行病理检查。
入院后完善CT引导下肺穿刺，穿刺组织分别送病理，送病原（细菌、真菌、结核涂片及培养，组织Xpert），病理科回报低分化鳞癌伴坏死。免疫组化CK7（-），Ki67（约50%阳性），P53（+），TTF-1（-）。
微生物方面检查阴性，建议转肿瘤病区进一步评估化疗、放疗。
71岁男性患者，主因“发热伴咳嗽、咳痰1月余”于2019年03月26日入住中日医院。发病初期患者受凉后出现发热，体温最高达39.7℃，伴畏寒、寒战，伴阵发性咳嗽，伴咳大量白色样粘痰，易咳出，伴憋闷，无咯血及痰中带血，于2019-02-25就诊当地某医院。给予“莫西沙星、拉氧头孢、美罗培南、伏立康唑片”治疗1月，仍反复发热，伴阵发性咳嗽，伴咳大量白色样粘痰。转诊中日医院查血常规：WBC 15.37*109/L，NEUT%77.1%。
3年前直肠癌手术，术后化疗半年；陈旧性结核病史10余年。
左肺下叶混杂密度团块影，内见空洞，边界不清，右肺中叶高密度结节影，左侧胸腔少量积液。（如图5）
全身浅表淋巴结无肿大。左下肺叩诊实音，右肺叩诊清音，左下肺呼吸音较弱，右肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。
1、患者老年男性，急性起病，既往“肺结核、直肠癌术后”病史。此次发病主要表现为发热、咳嗽、咳痰。
2、查体：左下肺呼吸音较弱，右肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。
3、胸部CT示：左肺下叶混杂密度团块影，内见空洞，边界不清，左肺上叶一结节灶，纵隔窗可见钙化，右肺多发小结节、树芽征；实验室检查：白细胞总数20.33*10^9/L、中性粒细胞总数16.99*10^9/L、快速C-反应蛋白>200mg/L；红细胞沉降率82mm/h。肿瘤标记物 NSE，CA724，血清骨胶素CYFRA21-1升高。
患者的确为感染表现，影像学也确实提示左肺团块伴中心区空洞坏死，但反复抗感染药物使用，患者体温无改善，临床呼吸困难加重，血气分析提示I型呼吸衰竭表现。需要对肺内病灶进行充分鉴别诊断。
对于社区获得性肺炎，经过初始治疗评估无效患者，肺炎诊治需要鉴别是否合并其他病原体感染，混合感染，病原体耐药等，从危险因素评估患者既往肿瘤病史但仅3年未干预，入院无粒细胞缺乏等，不属于传统免疫缺陷人群，血清G、GM试验正常，多次痰培养无致病真菌生长，考虑真菌或耐药细菌感染较小。且患者外院长期应用碳青霉烯、伏立康唑等药物无效，需要进一步病原学检查评估感染问题；
合并肺脓肿，造成感染迁延不愈，造成病程时间延长，需要进一步气管镜检查加强引流，或寻找厌氧菌或其他病原体感染证据；
既往陈旧性结核病史，治疗过程不详细，肺内病灶多样，不除外结核复发可能，外院结核病原学检查不详细，可进一步获取深部气道标本进行结核培养，Xpert等检查；
既往直肠癌病史，目前病情进展，抗感染无效，左肺下叶支气管扭曲，支气管充气征不明显，结合肿瘤标记物升高情况，需要有创检查明确是否可能存在肿瘤可能。
分别对患者进行支气管镜及肺穿刺检查，支气管镜Balf细菌涂片及培养阴性，真菌涂片及培养阴性，Balf-GM 3.18，结核Xpert阴性。
超声引导下穿刺脓液1mL，送检病原细菌培养阴性，真菌培养阴性。
穿刺组织病理：直肠癌肺转移，免疫组化CEA（+），CK20（+），CK7（-），TTF-1（-），Villin（+），CDX-2（+）
两例患者均为拟诊肺炎，肺脓肿，最终确诊肺癌。确诊前两例患者均使用大量抗菌药物，过度应用碳青霉烯比比皆是。合理诊疗的前提是正确的诊断，必要的有创检查对于初治效果不佳，或不能单一感染解释的影像学改变时，是十分必要的。再次回味Olser爵士对于临床医学三要素的评价，诊断不是仅仅临床证据，不是仅仅化验指标，最终追求的还是病理或者病原的“金标准”。
供稿：金万乐
审稿：王一民