2020-01-02 22:31
作者
作者：轩伟霞 曹大勇 张晓菊
作者单位：河南省人民医院呼吸与危重症医学科
爆炸伤已成为危害公共安全的重要危险因素之一。在爆炸过程中，大量的热量、动能和高压冲击波被迅速释放导致多发伤，往往造成严重伤害。此类型多发伤尤其相对独特的病理生理过程及发病机制，充分理解并尽早干预对其预后具有重要意义。
29岁男性患者，司机。因“全身多处火焰烧伤31小时”为代主诉于2018年4月14日入院。31小时前患者不慎被火焰烧伤头面颈部、四肢及躯干等处（烧伤总面积78%，深II度伤26%,III度伤52%），同时伴火药爆炸致飞出数米远，伴意识丧失，至当地某医院，门诊以“特重烧伤，休克状态”，予气管插管、液体复苏抗休克及防治感染对症治疗，后因病情危重转入河南省人民医院。患者平素体健，无药物过敏史。
入院查体：体温：36.8℃、脉搏：148次/分、呼吸：21次/分，血压:82/58mmHg（去甲肾上腺素维持），患者气管插管，镇静状态，发育正常，营养中等。未烧伤皮肤黏膜无出血及黄染，淋巴结未触及肿大。头面部肿胀明显，双眼无法自行睁开，头发、眉毛、睫毛、鼻毛部分烧焦，咽腔充血明显，可见散在灰尘。扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率148次/分，心律齐, 各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔软，肝脾无压痛、反跳，无移动性浊音阴性。肢体烧伤，病理反射无法检查，肢端末梢冰凉，足背动脉波动弱。
在院期间实验室检查:血常规:WBC 11*109/L, NE 79.5%，Hb177 g/L,, PLT 72*109/L，ESR94mm/h;
凝血功能：凝血酶原时间（PT）20s,部分凝血酶原时间(APTT)89.10S，纤维蛋白原3.26g/L，PT国际标准化比值1.74；
降钙素原（PCT）46.5 ng/mL;
生化检查肌酸激酶同工酶 35.92ng/mL，肌钙蛋白 0.839 ng/mL，肌红蛋白＞1000ng/mL，肌酐218.6μmol/L，尿素氮11.8 mmol/L；电解质：钾 4.07 mmol/L，钠166.8mmol/L，氯 123.4mmol/L，钙1.46 mmol/L；
血培养：醋酸钙不动杆菌。
血气分析pH：7.25 pCO2 68mmHg pO2 77mmHg; 氧合指数154。胸片（图1）：双肺纹理增多，左上肺野及右下肺野可见片状密度增高影，边缘模糊；胸部CT（图2）双肺下叶片状实变影。
图1：入院胸片
图2：胸部CT双下肺片状实变
爆炸伤，为复合伤多发伤，因此着重各器官功能支持。
⑴注意保持呼吸道通畅：考虑吸入性气道损伤严重，气道有渗血，为保持呼吸道通畅，急诊行气管切开，机械正压通气、给予较低潮气量（5～7ml/kg）、减少吸气流速降低气道峰压[1]。
⑵迅速明确病原学，给予针对性治疗：入院后经口气管插管行纤支镜检查，见隆突锐利，气管及各级支气管管腔通畅，气管黏膜充血水肿，经气管镜吸出粉尘及焦伽，灌洗液（BALF）送检：醋酸钙不动杆菌（与血培养结果相同）。
⑶烧伤针对性治疗：治疗上特重烧伤给予创面清创包扎及暴露治疗，患者烧伤面积大，创面深，渗出多，创面易感染，加强换药，预防感染控制；
⑷积极科学抗休克、注意肺水肿和保护心功能：患者吸入性损伤及爆震伤，合并脓毒血症休克，给予液体复苏（注意严密监视血流动力学、肺水肿和心肺功能，多用胶体，防止加重肺水肿），早期液体复苏，后期脱水控制出量；
⑸注意内脏等并发症的预防和治疗：患者消化道溃疡出血（大便潜血阳性），给予奥美拉唑针预防大面积烧伤所致应激性溃疡；同时补充血浆，血小板等。患者病情危重，多次出现危机值，如D二聚体6.0mg/L，钠166.8mmol/L，氯 123.4mmol/L,钙1.46 mmol/L，肌钙蛋白0.839ng/mL，最后经过积极治疗，患者逐渐好转后转入普通病房治疗。
①特重烧伤; ②肺爆震伤 ARDS ③脓毒症休克；④吸入性肺炎；⑤急性肾损伤 ⑥ 电解质紊乱(高钠高氯血症、低钙血症) ⑦烧伤后瘢痕
患者青年，因火药爆炸所致吸入性肺损伤、撞击性多发伤、烧伤，爆炸过程中迅速释放大量热能、动能和高压冲击波，常造成复合伤。其中主要伤害由冲击波导致，肺内含气量最多，为最易受累脏器，常合并高温气体及粉尘吸入性损伤。爆炸性肺损伤出现往往较早且进展迅速，弥漫性肺泡出血、积液、肺不张、部分肺泡间隔破裂及间质水肿 [2]。X线胸片表现为蝙蝠翼或蝴蝶影表现。CT见支气管血管周围混浊，有实变、磨玻璃（和）或气胸；空气-组织界面的散裂效应最能解释原发性肺爆震伤肺损伤的支气管血管周围出血[3]。该患者爆炸后呼吸困难明显，氧合指数154，18h进展为ARDS，并行气管插管，见镜下黏膜充血水肿；胸部X线影像学左上肺野及右下肺野可见片状密度增高影，边缘模糊（图1）。肺CT：双肺下叶斑片状实变影（图2）。与肺爆震伤临床及影像较吻合。
此患者除了肺爆震伤外，早期出血循环障碍、凝血功能异常，血小板减少。冲击及吸入损伤导致患者应激、休克及内皮损伤，进而导致凝血功能紊乱，发生弥漫性血管内凝血（DIC），在烧伤-冲击波复合损伤大鼠模型中比烧伤或冲击波损伤组分引起的肺损伤更严重，凝血和纤溶功能异常，有文献报道血液在24小时内处于高凝状态，24小时至48小时迅速恢复，损伤后48小时至72小时再次出现高凝，继发性过度纤溶功能，严重者发生多脏器衰竭[4-5];通常损伤影响还有肠道，耳和鼻窦等器官[6]。本例患者在火药爆炸后结果入院18小时凝血功能异常（PT、APTT均延长），纤维蛋白原3.26g/L，D-二聚体 6.0mg/L，甘油三酯4.89 mmol/L均升高，白蛋白 20.2g/L 降低，出现高凝状态。此患者早期出现出血性凝血功能异常和血小板减少。后期合并感染性休克，经积极对症治疗后患者病情好转。
肺爆震伤X线有斑片状或点状模糊影像，多沿支气管走行分布，密度不均，与肺部感染不易鉴别；肺爆震伤的诊断则往往缺乏特异性指标，而且有严重烧伤和吸入性损伤，早期诊断比较困难，临床须重视受伤史和伤情发展。通常，轻度冲击伤后可能没有明显临床症状，或有轻度胸闷、胸痛或憋气感；中度冲击伤时可出现呼吸加快、咳嗽，听诊可闻罗音；重度以上可出现呼吸困难、咳嗽、咯血或血丝痰，可出现明显的发绀及口鼻部流出血性泡沫样液体，叩诊时发现局部浊音，听诊时有呼吸音减弱，并可闻及较广泛的湿性啰音。肺损伤常合并有气胸、血气胸和多发性肋骨骨折等[7-8]，可作为参考，具体情况复杂，需要仔细鉴别。休克期液体复苏及早纠正休克，对患者预后生存质量有影响。
随着军事冲突、恐怖袭击、生产交通事故的不断增多，爆炸伤成为危害公众安全的突发公共安全事件[9-10]。直接爆炸伤害可分为三级。一级冲击波损伤是由于空气的超音速超压（如鼓膜破裂、中空粘性破裂和肺挫伤），二级损伤是由飞行碎片造成的（如穿透损伤和挫伤），三级损伤是由爆炸造成的[11]。该患者火药爆炸引起的火焰烧伤致全身大面积烧伤及爆震伤及吸入性损伤。在封闭的环境中，例如在车辆内部，初级冲击波被反射和放大，造成更大的原发伤害风险[12]。该病例患者是货车司机，车上装满火药，火药爆炸致患者飞出数米远，多发伤，伤后昏迷。在爆炸中，固体或液体迅速化学转化为高压气体，压缩周围的空气。这会产生一个压力脉冲，它以爆炸波的形式向各个方向传播。冲击波所致死亡主要是出血和败血症休克[13,14]。医师需充分理解其病理生理过程及早期干预，方可降低病死率。
【1】Yeh DD, Schecter WP.Primary blast injuries-an updated concise review. world J surg,2012,36(5):966 972.
【2】Scott TE, Kirkman E, Haque M,etal. Primary blast lung injury - a review. BrJ Anaesth. 2017 Mar 1;118(3):311-316. doi:10.1093/bja/aew385.
【3】Lichtenberger JP, Kim AM, Fisher D，etal. Imaging of Combat-Related Thoracic Trauma - Blunt Trauma and Blast Lung Injury. Mil Med. 2018 Mar 1;183(3-4):e89-e96. doi: 10.1093/milmed/usx033.
【4】刘伟，柴家科，乌司他丁对烧冲复合伤大鼠急性肺损伤及凝血参数时相性变化的影响。中华烧伤杂志，201834（1）32-39.
【5】Jia-ke Chai, Wei Liu, Hu-ping Deng,etal.A novel model of burn-blast combined injury and its phasic changes of blood coagulation rats. Shock. 2013 Oct;40(4):297-302. doi: 10.1097/SHK.0b013e3182837831.
【6】Peng LH, Guo GH. Advances in the research of blast lung injury. 2016 Mar;32(3):156-9. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2016.03.007.
【7】Mathews Z R, Koyfman A. Blast Injuries. The Journal of
Emergency Medicine, 2015,49(4):573-587.
【8】Morley M G, Nguyen J K, Heier J S, et al. Blast eye injuries: areview for first responders. Disaster Med Public Health Prep,
2010,4(2):154-160.
【9】Nelson TJ, Wall DB, Stedje-Larsen ET, et al. Predictors of mortality in close proximity blast injuries during Operation Iraqi Freedom. J Am Coll Surg 2006;202:418 22
【10】Champion HR, Holcomb JB, Young LA. Injuries from explosions: physics, biophysics, pathology, and required research focus. J Trauma 2009;66:1468 77．
【11】Esposito M, Meyer M, Strote J. Polytrauma from Unintentional Pressure Cooker Explosion: A Case Report. J Emerg Med. 2018 Sep;55(3):402-404. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.04.059.
【12】Smith JE, Garner J. Pathophysiology of primary blast injury. J R Army Med Corps. 2019 Feb;165(1):57-62. doi: 10.1136/jramc-2018-001058.
【13】Yeh DD, Schecter WP.Primary blast injuries--an updated concise review. World J Surg. 2012 May;36(5):966-72. doi: 10.1007/s00268-012-1500-9.
【14】Samra T, Pawar M, Kaur J. Challenges in management of blast injuries in Intensive Care Unit: Case series and review. Indian J Crit Care Med. 2014 Dec;18(12):814-8. doi: 10.4103/0972-5229.146317.
【15】 Aharonson Daniel L,Klein Y,Peleg K,et a1.suicide bombers form a new injury pmfile.Ann surg,2006,244(6):1018- 1023.
供稿：轩伟霞、曹大勇、张晓菊
审稿：王一民