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【前沿速递】武汉新冠王之既济与未济

2020-01-21 14:03

作者 宁永忠

武汉新冠王之既济与未济



清华大学附属垂杨柳医院 宁永忠


两周前上一次写新冠肺炎/武汉市新冠肺炎,病原未明(见京港感染论坛1.7【前沿速递】《这一次,难道又是冠状病毒?)。大家在混沌中蕉绿,我也不甘寂寞,“妄加”揣测!


现在病原已明,病例远远过百。各种信息(无论官方还是个人,无论宇内还是境外)铺天盖地,如雷贯耳。相信大家一方面会信息密集恐惧,一方面会选择障碍,无所适从。我把关键的信息捋一遍,大家百忙之中不必惊慌,一笑即可!


题目的既济和未济是易经六十四卦的卦名。医学在古代叫悬壶世,目前局面也正好是月出云岫,悲欣集——以既济、未济为题正合适。


后面内容涉及专业信息。如果您不是生物医学专业的同仁(下文简称“非专”。如果不喜欢可以拍我飞砖),可以慢慢看。我尽量用非专业语言、简单描述。


01
病原是啥

目前已经明确是新型冠状病毒。和蝙蝠冠状病毒同源性85%左右,和SARS冠状病毒同源性75%以上。


从系统发育树看,新病毒是独立的一分支,不是SARS-CoV。这是人体分离的第7个冠状病毒。


图1. 上面图片来自网络,仅供参考,如有侵权请告知。从图示可见,新冠王(红点)距离SARS-CoV(上面的蓝色三角)较远,和MERS-CoV距离很远。和蝙蝠冠状病毒ZC45、ZXC21最近。


02
毒性

截止到2020.1.19 22:00,武汉本地报道病例198例,轻中度是126例,出院25例。重度、危重、死亡合计47例,占比是23.74%。专家讲课说重症率是15%。应该说即使是15%,也还是超过了我的想象。


死亡3例,占比是1.52%。远低于SARS的9.6%、MERS的34.4%(见最新数据。1.21补)。


从病死率不高的角度,大家放心。从严重性较高的角度,还是不感染为好!


03
临床表现

临床表现没有病毒特异性。发热、干咳、呼吸急促为主,卡他症状少。一周后加重,出现ARDS和脓毒症休克。早期WBC低或正常。PCT正常,CRP升高。


影像学没有病毒特异性。早期多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进展后双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重则实变,胸腔积液少见。建议HRCT。


注意后续脓毒症休克的考虑。既有可能是单纯的病毒性脓毒症,也有可能是细菌性脓毒症。目前还不知道并发细菌(乃至真菌)感染的概率,也不知道细菌性脓毒症的概率。


04
传播性

目前从公布的数据看,这个病毒的传播力肯定低于SARS-CoV。


从“没有人传播人的证据”,到“不除外人传播人”,到“有限度的人传播人”,这是一个现象观察、证据积累、经验总结的过程,大家理解——不是欺骗非专


不过我们对“有限度的人传播人”还是要深刻把握、专业透彻~~非专按“能够人传播人”理解即可。由此,家庭、密接等场合的人际传播,不必再讨论有无可能。


中国SARS大多数是医院感染,韩国MERS大多数也是医院感染。我们现在希望知道,是否有医务人员感染(见后文十八)。


而家庭内部或密接者在社区环境的传播,传播前后的毒力、序列变化等因素,我们也希望知道研究信息。


另外有没有三代病例,还不得而知。我相信可能性不大。


我个人建议:


²  新发传染病初期,确定人能传播给人,宜从宽——这样可以及早筛查、限行、隔离


²  新发传染病初期,医务人员感染告知其他医务人员,宜从早——这样可以加强自我保护。这种告知不一定是新闻明报(我个人希望明报),可以是内部通报,至少是一线人员通报。


05
传播途径

呼吸道病毒:理论上讲,气溶胶(非专按气体理解就好)、飞沫(体积重量小一点)、液滴(大一点)都可以传播。所以其实从专业的角度看,呼吸道病毒可以人传人一点也不奇怪。业界只是在等待证据和公布。目前该病毒三种方式应该是都可以。


接触传播,理论上也可以。


06
避免传播

气溶胶:通风就可以避免。


飞沫和液滴:有效隔离、避免喷溅、及时洗手、做好个人卫生即可。这几条一点儿也不难,各位非专准备好外科口罩、N95口罩就行。


如果您是发热的非专,请尽快就医。就医之前讲究咳嗽礼仪,一直戴N95口罩,避免传播给家人。就医之后明确真实地告知是否去过武汉,是否密接。


如果您是普通居民,没有发热,那不要去人员密集场所,不要接触动物尤其是野生动物;去人员密集场所则戴口罩。学会科学洗手、学会消毒、注意个人卫生、不要随意吐痰、学会咳嗽礼仪。身边有人发热,马上督促戴口罩、督促就医。


医务工作者我不必赘述,估计已经培训至少一遍了。唯一提醒大家的是,N95要注意是否漏气。另外也不必过度紧张,不产生喷溅和气溶胶的工作,戴外科口罩也可以。而明确的必然产生的情况,需要三级预防。


对微生物学同仁特别提醒一下。分析气溶胶产生的原因,避免产生;生物安全柜功能正常(定期年检;功能验证),N95口罩备齐,则基本无虞。细菌室和分子室的同事可以处理疑似或确诊新冠王患者的痰液、BALF、PSB等呼吸道标本。戴好口罩,在安全柜内操作,尽可放心。如果安全柜可靠,外科口罩即可。如果安全柜没有年检(大多数没有),建议戴N95。


07
病毒哪里来

目前还没有找到源头,或者说还没有公布结果。筛查了什么,哪些肯定没有,哪些有相似……非专、一般的医务工作者都不得而知。


因为和蝙蝠冠状病毒同源性最高,SARS-CoV也是源自蝙蝠(果子狸是中间宿主),大家大概也就可以知道方向了。


随着时间的推移,原始现场几乎毁坏殆尽。现实的最初的感染源找到的概率,越来越小。而理论感染源的寻找,可以持续十年十数年,我们可以等待、可以期待。


有亲又一次提起了老话题——SARS-CoV肆虐时就有人想是米国的生物武器。我个人感觉,可能性不大,当然我也没有证据。因为换个角度,中美竞争格局形成不到十年,美国目前还自信满满——没有山穷水尽,不会冒天下之大不韪。而且如果米国的生物武器研制到了这种水平,我相信最先应该是在俄罗斯或中东地区投放。


从毒力和传播力来看,这一次也不是基因战。如果真是,那可以得出初步结论——米国的生物武器失败了,川建国同志会哭的。



08
谁容易得

易感人群永远包括免疫低下者。广义上包括婴幼、老年、孕期、有基础性疾病、甚至肥胖等。当然这次新冠王,还没有儿童患者。所以各位非专,锻炼身体、积极乐观、补充营养、保持睡眠、持盈保泰、百岁中天!


更关键的是,这个病毒也攻击健康人。这意味着,一般而言中国人都是易感人群。是否攻击白人?估计还是得问一下CIA。



09
流行病学

SARS-CoV有第二、第三波次感染,广东省之外,北京市也有大量感染。推测原因是RNA病毒突变能力强,可以适应人体。随机变异中一部分毒力增强、传播力增强。

图2. 上面图片来自网络,仅供参考,如有侵权请告知。图中可见SARS-CoV明显双峰。


从这个病毒的传播力、医疗系统的经验和感控系统的动员来看,出现第二波次感染的概率、外地大规模暴发的概率,都不大。我个人相信,病例数会很快达峰,然后逐渐下降、不会再有增加。


当然前提是发热筛查、快速检测、有效隔离,这些都真实到位、严格把控。


10
为什么发热筛查、限制出行

各位非专,尤其是武汉的非专,正在经历发热筛查,发热后有一定的限制出行。SARS-CoV的时候,即使没有限行,大家看电视报道,也都高挂免战、闭门修炼。


因为有人传人,所以一定要发热筛查。不筛查、不隔离,就会无限增加感染数量,形成负面循环。所以道理很简单,SARS-CoV的经验也很明确,所以请各位非专理解。暂时的不自由,是为了更加自由、长期自由。



11
如何检测,包括快速检测

其实大多数发热不是新冠王。微生物学检测才是王中王——只能靠微生物学检测才知道是不是新冠王。目前的检测主要是分子生物学技术——靶向PCR+测序或探针,或荧光定量RT-PCR,或NGS都可以。原始标本直接探针检测,应该是还没有。


图3. 上面信息来自网络,仅供参考,如有侵权请告知。实用前请与本地CDC核对。需要同一标本双靶标同时阳性,才可以判断新冠王阳性。荧光定量RT-PCR的Ct值


遗憾的是还没有快速检测——5分钟出结果那种。发热隔离后只能等待几天。出结果之前享受新冠王待遇。阳性则继续,阴性则皆大欢喜。


一般的医院实验室还不能检测。目前各省CDC应该都能检测。此时不能检测,就有渎职嫌疑了,毕竟序列已经公布十来天了。


非分子生物学检测,我还不知道有无。WHO指南提到了,我不知道具体。


12
隔离

发热隔离,是为了等新冠王的检查结果。新冠王阳性的隔离,是为了避免传播给其他人,主要是家人。阴性也要过了窗口期。这几种隔离是国家法律强制性的规定,大家多理解;不理解也得执行。外国人也不例外。


当然,必须隔离的原因,除了毒力、传播力之外,还有临床处置的原因。


13
临床处置

没有特异性抗微生物治疗药物!没有特异性抗微生物治疗药物!没有特异性抗微生物治疗药物!


无药可用的情况下,处置里第一位的、最重要的,是隔离——单间隔离;如果条件不具备,确诊的患者可以双人间,有个伴儿好一点。


其他处置就是对症治疗了。渴了给水、饿了给饭、憋了吸氧、热了电扇(比喻,指降温)、避免其他并发、避免继发感染……大概这样。


在上述条件优化无虞的情况下,新冠王感染的结局取决于毒性和自身免疫力。——这也说明了平时锻炼的重要性。


引申一下,目前新冠王和韩国MERS(之所以说韩国,是因为韩国都是院内感染)的病死率,都是在医护处置到位情况下的数据。不是自然病死率。SARS也不完全是自然病死率。如果不处置,病死率会更高一些——所以各位非专要理解这一点。不是临床处置完全没有意义;而是临床处置其实已经压低了病死率。



14
特异性预防

特异性主动预防:疫苗——还没有。


特异性被动预防:抗体(也叫抗血清)——也没有。



15
题外话——以前有没有这个病毒呢?

目前疫情还在进一步扩大,科研领域还来不及回顾历史。等疫情过了,风平浪静,历史上保存的标本会重新检测,也许有阳性。


冠状病毒肺炎在病毒性肺炎的占比在1%-10%,应该说并不少。我相信如果有足够数量的标本保存,那应该会有特殊发现。大家期待!


16
题外话——中国研究和中国方案

目前我们完成了序列拼接(分析是澳大利亚专家完成),拿到了电镜照片,初步确认了病原体地位。


除此之外,我还没有看到中国人自己基于新的冠状病毒的文章发布,尤其是重量级SCI文章。我当初预计,NEJM可能很快会有一篇。我相信大家也都在等待。


另外,临床诊断处置、微生物学、感染控制三个指南都是WHO出品。我相信这里必然凝集了大量中国专家的经验和心血。但狭隘如我,还是更希望中国自己的指南——不但有,而且是英文、中文双语行世,引领专业。


习近平主席大力倡导中国智慧和中国方案。在新冠王角度,窃以为大有可为。希望我们的专家更加努力,环境更加给力,一同迈出中国的坚定步伐。


17
信心

其实不管局面如何艰苦,理智和信心这两点最关键。而信心永远是两方面。


不懂得专业的情况下,请各位非专选择相信医疗机构、相信疾控机构。虽然这是近乎盲目的建议,但专业知识在紧急的情况下,不会一蹴而得。各位只能选择相信,因为相信了才会正性循环。而如果近三周以来您的业余时间只看冠状病毒,那也会懂得许多。大家成为学习型非专,乃至去非成专,显然更好了。


对生物医学专业,信心的话反倒不宜多说。理性是有限的,信息是不对称的,能力永远有短板。不过尽管如此,我还是想告诉大家,

①要相信自己的专业能力。感染病的诊治经验,西医已经有近二百年经历,足够我们发挥;


②学会理性分析、逻辑推理。比如境外已经有报道而且不止一例,那国内其他地区不会完全没有;比如明确了人传人,而且已经发布了院内感染指南,那院内感染也不是完全没有可能;


③安静、理智地面对从未知到已知的煎熬。这是认识未知事物、懂得新生事务的必然过程。此时慌乱、躁动、不理智、恐惧,不但于事无补,而且可能会恶性循环。



18
喜讯

行文至此,忽然传来三个喜讯。一个是习近平做出重要指示:要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,坚决遏制疫情蔓延势头。一个是李总理直接批示。一个是钟南山与白岩松对话,明确了人传播人,医务人员有十四位感染。(后续发布是15名感染、1名疑似。1.21补)

有了最高领导的英明指示、批示,我们一定要克服困难、解放思想、发奋图强。有这么强的专家支持、带领,有这么强的媒体介入、宣传,我们一定会消灭新冠王,取得抗疫斗争的全面胜利。


综上可知,新冠王还在发展演变过程中,无论是病毒,还是临床;无论是患者实际,还是医务心态。概括而言,

  • 既济:中央的绝对支持;病原学地位;序列和系统发育;电镜;可以人传播人;筛查体温、隔离已经启动;预防方式与效果;有医务人员感染......

  • 未济:患者数量峰顶;医务人员感染;明确传播链时的病毒变异;感染源;快速检测技术;重症患者的抢救;病毒特异性药物;疫苗......

  • 兼济:新发传染病初期,确定人能传播给人,宜从宽;新发传染病初期,医务人员感染告知其他医务人员,宜从早;中国本土首发新发传染病,要有中国研究和中国方案(双语),体现中国智慧和中国西医专业......


尊敬的各位医务同仁,我们正在经历历史,也一同创造了历史——由未济到既济,多年后自然感慨良多,收获和代价都会付之一笑。而各位可爱的非专,敬请善自珍重,安心面对一切命运的安排!


祝福好运!新年安怡!

2020.1.20 一稿

2020.1.21 二稿

供稿:宁永忠

审稿:陈宏斌