2016-09-24 18:46
作者 陈约慧
责任编辑:余方友 陈宏斌
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陈约慧 余方友 摘译
温州医科大学附属第一医院
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一些淋病奈瑟菌株对临床使用的抗菌药物呈现耐药。许多国家推荐双重抗菌治疗方案(头孢曲松加阿奇霉素)为淋病一线治疗的方案。本文报道了一例用双重抗菌治疗方案治疗淋病失败的病例。
2014年12月,一名异性恋男子因泌尿系统感染2周就诊于英国的一家性病健康诊所(表1)。该患者于十天前刚从日本回来,而他的日本女性伴侣正在治疗淋病,并声称没有其他的性伴侣。
通过核酸扩增试验(雅培实时定量CT/NG法)在患者的尿液标本和咽拭子中发现了淋病奈瑟菌,在尿液中也培养出了淋病奈瑟菌。所有淋病奈瑟菌阳性的标本通过扩增porA假基因和opa基因的双重聚合酶链反应(PCR)的证实为阳性。当地实验室通过纸片扩散法进行药敏试验,结果表明淋病奈瑟菌对头孢呋辛、环丙沙星和四环素耐药。该患者拒绝接受梅毒和人类免疫缺陷病毒感染的检测。
该患者接受单剂量为500mg头孢曲松肌肉注射及口服1g阿奇霉素的治疗方案。治疗后的第15天,患者的尿液标本结果呈阴性,但是咽拭子的淋病奈瑟菌核酸扩增试验仍显示阳性。患者表示自治疗开始无性接触史,于治疗的第79天该患者才回来复查,发现咽拭子核酸扩增淋病奈瑟菌试验仍然为阳性。
治疗的第98天,咽拭子培养和核酸扩增试验仍然检测到了淋病奈瑟菌。患者接受单剂量为1g的头孢曲松肌肉注射及口服2g阿奇霉素的治疗方案。在治疗的第112天,咽部标本核酸扩增试验呈阴性。遗憾的是不能获得最初治疗前的标本进行进一步的分析。

通过淋球菌单克隆分型试验和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(maldi-tof)鉴定淋病奈瑟菌。使用E test进行药物敏感试验,结果为该菌株对头孢曲松、阿奇霉素、头孢克肟、头孢噻肟、青霉素、四环素和环丙沙星均耐药,但对壮观霉素敏感。通过llumina公司的MiSeq高通量测序平台(BioProject序号为PRJNA305360)对一株菌的全基因组进行测序和常规测序技术在所有标本(分离的菌株和PCR用的标本)中发现淋病奈瑟菌多位点序列分型ST1901以及一个新的淋病奈瑟菌多抗原序列分型ST12133。在所有标本中检测到镶嵌青霉素结合蛋白2X(降低头孢曲松对靶标的亲和力)、mtrR基因启动子中碱基腺嘌呤的缺失(导致细胞外膜蛋白mtrCDE表达增多,细胞外排头孢曲松和阿奇霉素的能力增加)和penB基因突变(减少了头孢曲松和阿奇霉素通过PorB1b膜蛋白进入细胞)等耐药机制。
由于患者治疗后分离的菌株对头孢曲松和阿奇霉素耐药,所有的标本中检测到这种耐药机制及相同的基因组序列,并且排除了再感染的可能,因此认为该名患者的治疗是失败的。导致治疗失败的淋病奈瑟菌属于与多位点序列分型ST1901完全相同的淋球菌多抗原序列分型基因型ST6800,该型菌株在日本传播并且与头孢菌素类和阿奇霉素敏感率降低相关。
此外,相对于泌尿生殖系统感染的淋病,治疗口咽部的淋病更加困难。口咽部感染的淋病在异性恋男性中很少发生。然而,该名患者没有同性恋倾向,提示需要测试患者所有可能被感染的潜在部位。
本次研究表明,为使淋病继续为可治疗的感染性疾病,治疗时的检测、性伴侣的及时通知和治疗、有效的抗菌药物管理和强大的监控应为考虑的范围。
