2020-03-06 15:16
作者 宁永忠
清华大学附属垂杨柳医院 宁永忠
2020年的时代特征是什么?我会毫不犹豫地回答,是“口罩”!这是我自己关于新冠王的第八篇文章,想说一下口罩。题目:道德经有名句——道生一,一生二,二生三,三生万物。道、一,是之前已有的很多关于口罩的精彩文章,我青蝇附于骥尾,接着说说现实中的二三。后句出自诗经。3月4日武汉记者会,曹彬院长激情朗诵这首诗,我们感动鼓掌!
说明:后续内容同时兼顾了不学医的亲——非专。大家如果觉得内容繁琐,或过于专业,可以右上角按“…”后,按“搜索页面内容”按钮,录入“非专”两个字检索,快速看一下适用建议。
所有的事情,都是两方面。一方面是客观现实所需,一方面是实际我之所有——我之所有,能不能达到我的目的、满足我的需求。不缺,不过,适可而止是恰到好处。儒家所谓中庸,口罩依然。
各位不学医的亲——非专,都知道现实中有时候不需要口罩。显然疫情之前没有谁天天、时时、刻刻戴着口罩,原因也自然是——不需要。那此时此刻呢?比如一个人在家、在驾驶,或者一个人在一个空旷的大花园、小公园,或者人员密度极低、自然通风的办公场所……这时候就不需要口罩。传染给我是谁?我去传染给谁?——其实是没有。当然在外面公共场合,兜里一定要备有口罩,以防万一。狭路相逢不是勇者胜,是口罩胜。这是场景A。
下面略复杂一点。对于非疫区、没有或罕有病例报道的地区,进行会接触到其他人的一般性事务时,比如商场买米、市场买肉、小区遛弯儿、地铁行走、两个人乘用电梯(四面透风)、一般性居家隔离(开窗通风,未接触过明确的确诊患者)、低密度人员室内办公(有自然通风)、一般性户外工作(保安和治安、快递、保洁、管理等)、开窗车辆的司乘等,戴普通口罩足矣。就是会遇到人,但人也不多、风险极低的现实情形,此时非湖北地区有新冠王的概率近乎为零(极少、罕有)。这是场景B。相信非专都能理解。
宁按:上图是好友拍照。不是广告。
再复杂……得先看看备选的口罩。我们先做一些区分。很简单。
医用外科口罩:国内生产标准是YY0469-2011。大家遇到口罩,先看一下这个标准号码。没有,即使是真品,也不是“医用外科口罩”;当然假的也会印这几个号码,作假者智商不一定低。这是必要条件。
它的构成,简单理解就是三条:外层阻水;中层过滤;内层吸湿。
它的效果,简单理解也是三条:防喷溅(外)、防颗粒、气溶胶(中)、吸水(内)。
宁按:这里面关键是气溶胶。因为防止喷溅,可以有面屏这一层来加强,不是关键。而气溶胶大家注意,只做了细菌,没做病毒。对病毒所在的液态气溶胶(盐水测试),效果为30%。所以在没有N95的实际情况下,我曾经非正规建议:高风险,又没有N95时(这是现实),可以“三层医用外科口罩”,就是基于30%这个数据。
另外需要强调,外科口罩和皮肤的贴合度,远低于N95。测试过滤,都是正面测试,不包括实际会发生的侧漏。所以没有N95,又想防病毒的液态气溶胶,则一层、二层口罩,须另外分别粘贴皮肤。以防止侧漏。
是不是要四层或以上。我个人不建议,但也不会去批评否定。当然有的亲和我说过,测试时其测试压力不一样。确实,测试外科口罩的压力比N95低得多,但现实如N95测试那样的压力,也很少发生。
实际中如果预期细菌体积很小,<3μm很多,要知道单层医用外科口罩的细菌过滤效率会下降。还有侧漏。
处理一般性事务,医用外科口罩也足够(见前述场景B)。
特定场合——多人密集的飞机舱、封闭的船舱、密闭的车厢、近乎密闭的影院音乐厅、特定状态的电梯(人多、不太透风)、全封闭的多人密集的写字楼、全封闭的人员密集的教室和办公室等;非疫区的医院发热门诊和急诊、医院呼吸科和感染科诊室等,单层外科口罩不足以高概率防止含有病毒的气溶胶。这是场景C。此时不好确定明确的概率,即概率不确定。但可以确定的是,除了新冠王,还有较高概率的其他呼吸道病毒。由此,外科口罩的30%过滤效果,风险就比较大。
防喷溅:外层是超薄聚丙烯熔喷材料,可以防喷溅、飞沫。
防液态气溶胶:测试是用生理盐水气溶胶(0.24μm;注意里面没有病毒),防止效果为不低于95%。
防细菌气溶胶:我看到的资料没提细菌。(医用外科口罩YY0469-2011却有,感觉很奇怪,高低不配)
宁按:国内正规的医用防护口罩,我本人基本没有用过。所以无法建议很多。可以大致按N95来理解(严格来说差别不小)。有观点说:如果同时有国内标准的医用防护口罩,和国外标准相同功能的类似N95和其他口罩,推荐首选国内口罩。其实,对比一下参数,大家就知道了。适合实际所需就好。
无论是医院,抑或社会一般讨论,还是国际,N95是最常说的口罩代号。也是当年SARS给我留下的印痕之一。N95其实是美国标准(NIOSH42CF R84-1995)。由不同厂家生产。而类似3M在中国市场销售,则须同时满足中国的法规和要求。
“N95型口罩对空气动力学直径0.075µm±0.02µm的颗粒的过滤效率达到95%以上。”这句话意味着,N95其实测试的是0.075µm左右的颗粒。即大约0.1µm以下的颗粒,防止效果为不低于95%。
医用与否:医用N95需要同时具备非医用N95口罩和医用外科口罩的功能。例如3M 1860、3M 9132等。我也是第一次遇到需要仔细区分,可能有很多临床医生、实验室同仁和我一样,都不知道怎么区分。其实,就是看说明书。医用,会明确写医用、外科这些字样。或者百度、或者同僚沟通。

宁按:关注医用N95几个细节:

90/95/100对应着效果百分比。注意100不是100%,是接近100%(99.7%)。没有95/99时,N90一样可以用。也不存在100%的口罩,除非不喘气,顶一块菜板。
气流方向:我看到的资料是单向。就是正面,由外到内。没有双向,没有由内向外。所以对于内部向外的溢出,可以推测也会达到95%,但没有实测。
微生物:我看到的资料是没有测试病毒。大家注意,是推测可以防病毒,而没有实测。
N95可以达到0.075级别,国内的医用防护口罩测试的是0.24,不可同日。
N95可以防止颗粒(无论多么小,也是颗粒),但不能防止真正的气体。这一点佩戴者都有感受,因为旁边的化学品味道(比如酒精、氯),会比较容易透进来。
注意N95有不同规格。网上还有儿童版(我自己没有见过实物)。要选择合适的规格,不要戴着太紧、面部覆盖太小。否则皮肤受伤,耳朵叫苦,效果还不一定好。
我为什么关注这些细节呢?其实是因为外部讨论,有时候有的观点会走极端。为了应对极端不理性(并进而避免不必要的资源浪费),我只能关注细节理性。
宁按:上图是好友拍照。不是广告。我才注意到,英文有“health care”和“surgical mask”,明确是医用。另有信息提示美国FDA的称呼是Surgical N95(即外科N95)。
场景C,一定要N95。
场景D——比场景C明确更危险的环境,肯定有微生物气溶胶的环境,我分两层来说明。
第一层一定要强调综合性。这种环境不是单纯的一个口罩就可以最大限度避免风险。意识、行为、能力、健康状态、身份背景、专业知识、防护装备、具体环境等等,一定是多因素综合起效。单一优点特别突出,有时候意义不大。最短板只要不影响整体,也无关大碍。
第二层,在涉及的高风险医疗环境(比如确诊患者的病房;直接操作呼吸道标本的实验室,包括检验科)里,此时是面屏+护目镜+N95(可以外加外科口罩)+防护服(内一般性工作服)+手套(2-3层)+靴套+外隔离衣,甚至全封闭呼吸器......。其他疫区(甚至暴发环境)相关职业:医院发热门诊、感染科、急诊科、儿科、呼吸科等,现场流行病学调查人员、现场采样和感染控制人员、现场公共卫生人员等。
各位非专看如上环境,一定是多层次、多因素、多角度防范。各位可以比照自己是否会进入到这样的环境。比如采访记者进入到确诊患者的隔离病房,那一定是上述综合防护、而且是专业性的综合防护。
如果各位非专不会进入到这种环境,但内心恐惧,一定要加持提高安全感(总比乱吃药好一点);或完全不确定,需要最坏打算......可以参照场景D。
如果没有纯专业的综合防护,可以雨衣、泳镜、厨房用面屏、多层口罩、多层手套——当然也一定是在理性关照之下,逻辑分析、风险评估,不要过度恐慌和盲目防护。
国内有普通N95(非医用N95)的对应版本,名为KN95。生产标准是GB2626-2006(原计划是今年7.1改为GB2626-2019)。
KN95和非医用N95一一对应,优点、缺点、特点不再赘述。需要关注几个细节。
非医用。所以在有医用口罩(外科口罩、医用防护口罩、医用N95)的情况下,KN95不是首选。
不能防喷溅:KN95不能防止液体喷溅、渗透。
如果有阀,阀是一个单向透气装置。正规佩戴、密合完全时,吸气则阀门紧闭,不透气;呼气则阀门打开,内部气体外溢。这样呼气相,个人感受会舒服一些。注意国内的医用防护口罩都没有阀。
对不学医的亲——非专,如果没有医用N95口罩或医用防护口罩,只有普通(包括带阀)的N95或KN95,对
场景A和B,二者完全可以。
场景C,二者也可以戴。可以考虑进一步加强。
场景D,如果无从选择,可以在N95或KN95外面加一层医用外科口罩(或普通口罩),防止喷溅,防止可能的逆浓度差(注意不是压力差)渗入。逆浓度差是我的推测,需要验证。
阀不是选择的根本决定性的依据。
宁按:上图来自网络,侵删。不是广告。这个有阀,用途设计不是医用。
关于有阀的N95或KN95能不能佩戴,两月来各种说法很多。我甚至见到电视媒体上公开说:“戴有阀口罩是不负责任的行为!”“要远离有阀的人!”“有阀口罩就是传染源!”等等,甚至有医院直接拒绝戴有阀口罩的患者入院,不一而足、甚嚣尘上。作为一个比较务实的一线微生物学从业人员,我对此很无奈。我在公开场合和朋友圈,一直告诉大家:有阀的N95或KN95完全可以戴。一般性医务工作、医疗环境都可以戴。这里特别说明一下。
讨论的前提是,非医务工作、非医疗环境,非专只有KN95,几近没有其他医用口罩可选。
为什么会有不可以戴的说法呢?主要是说呼气相,佩戴者自己呼吸道的气体,会直接释放到环境中。我们来看,如果不能戴KN95,那可以选择的,无非是医用外科口罩和医用N95或医用防护口罩。
² 医用外科口罩:前面的参数告诉我们,过滤要求是30%(当然这是借用反向,其实内到外没有真实测试)。这里请持有给有阀口罩扣帽子观点的亲想一想,70%和100%的差别有多大。不反对普通医用口罩,不反对医用外科口罩,只反对带阀KN95,是不是有一点逻辑怪异?
² 而医用N95,面临三个问题:
①做过由内向外的测试吗?即便做过而且也是95%,那患者高浓度气溶胶呼出,剩下的5%可以忽略吗?
②做过双向的呼吸道病毒的直接测试吗?
③戴的不太规范,侧漏怎么办?答案自然是没有做,没有做(单向都没有),没办法(而且侧漏可是百分之百)。对一个连病毒都没有测试过的产品,相信到这种地步;而对只有细小差别的有阀产品却口诛笔伐,是不是有一点吹毛求疵?
² 国标的医用防护口罩,除了上面三个问题,还面临④细菌测了吗?更是漏洞百出。
另外还有所谓保护他人。而正常心态,每个人应该是对自己的行为负完全责任,对环境他人只负有限责任。A戴有阀KN95,B不戴口罩,二者在公开场合!不去责罚不戴口罩的B,反倒批评戴有阀KN95的A——怎么想都是莫名其妙、价值扭曲、心理诡异!
其实这样讨论分析,我自己都觉得可笑。因为正常思维不会如此较真!但资源非常有限情况下,却有无端打击有阀KN95的种种说辞!确实让人非常无奈。作为媒体,可以说首选医用,可以说不建议,也可以帮助具体情况具体分析。但无端扣帽子,窃以为不可。而更让人头痛的是一些专业人员。因为媒体其实就是个平台、空壳。媒体信息不太可信,大家也都有感受。而专业人员则不同。专业人员头上有一个光环,如此措辞会让大家手足失措!会让只有KN95的非专,进退失据!我也过分一句:其实不加分析而否定有阀KN95,是一种不太专业的行为。真正的专业人员,不应该只是搬一个条文对非专指手画脚、降维打击,而应该根据实际情况,耐心帮助、认真分析、风险规避、专业劝谏。深一点说,这种扣帽子背后,其实有一点专业优势心理在作祟,是利用职业不对称获得满足感。
对N95、KN95和医用防护口罩等,共同的建议~~各位非专关注
² 一定要是正品。相信随着疫情的持久深入,大家识别假口罩的能力会日渐提高。
² 一定要预期分析环境风险,选择合适的防护。不要盲目。
² 一定要综合防护,不要只关注口罩;只知道阀。和口罩同样重要,有时候最重要的是手卫生——七步洗手!没有手卫生,绝对禁止触碰口鼻眼耳。
² 专业理解,非常重要;不恐慌,平平静静,非常重要!
² 一定要包住口鼻并密合(大家脑补意大利式戴法),不密合其实和不戴的区别不大。
² 呼吸系统疾病、心血管疾病、行为不能自理等,慎用。
² 7岁以下儿童,一般不建议戴N95。
² 破损、污染,禁用。
² 双层口罩,外医用外科口罩,内N95(或KN95或医用防护口罩),N95一定是直接贴着皮肤。反之则是错的。网上大量转载的李文亮医生的一张图片,也是反着戴!一定要谨慎!因为反着戴有风险。愿李医生安息!祝大家康泰!
² 医务工作岗位,工作时戴的口罩,下班后禁止戴到路上,戴到家里。非医务工作,如果资源足够,也建议更换。
² 资源足够:4hr则丢弃。建议毁损,避免被不法捡拾、非法利用。
² 资源有限:N95有过研究,不破损且能够保持密合的情况下,可以用48hr。
资源有限时重复使用~~各位非专关注
² 场景ABC可以考虑重复用。场景D:不到万一,不建议重复用。
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