2020年10月17日下午1点30分，第三届华夏临床微生物与感染学术年会暨第九届京港感染论坛中备受临床医生关注的“临床大查房”板块，在一片期待声中准时到来。该板块精选来自全国多家医院的代表性或者疑难性病例，每年都会受到与会医生的广泛关注。本届京港论坛，该板块由来自复旦大学附属中山医院感染科胡必杰教授和来自复旦大学附属华山医院感染科的邵凌云教授主持，点评专家分别是来自中国科学技术大学附属安徽省立医院马筱玲教授和来自北京大学临床药理研究所吕媛教授。

      第一位讲者是来自复旦大学附属中山医院的缪青医生。缪医生介绍的病例来自一个63岁的福建女性，因“发现肺结节7年，腰痛、淋巴结肿大2年余，皮肤结节1年余”入院。现病史特点如下：1.肺部病灶。7年前发现左上肺结节，3年前随访发现左上肺尖段结节，下叶背段结节。术后病理示：左上肺-原位腺癌，左下肺-曲霉菌感染。抗酸（-），TB/NTM-PCR阴性；2.颈淋巴结肿大。2年前出现右侧颈部肿物，无发热，病理示蜂窝织炎，肉芽肿性病变；3.多发骨质破坏。2年前诉腰痛，PET-CT示：全身多发骨质破坏，呈高代谢，骶骨病理示：炎性肉芽肿伴较多粒细胞浆细胞浸润，TB/NTM-PCR（-），曾给与伏立康唑抗真菌治疗；4.中枢受累。病程中渐出现头痛。腰穿示淋巴细胞比例显著升高，并发现浆细胞。给与诊断性抗结核治疗1年，同时小剂量激素抗炎1月，无缓解；5.皮肤结节。1月前，四肢皮肤多发结节，伴红肿，并出现破溃，脓头，脓包。6.病情持续进展，出现大量胸腔积液。胸水穿刺：WBC 520/mm^3，L% 94%,培养（-）。既往有鸟类和家禽接触史。入院查体：右侧腋中线7-8肋间可见一8-10cm左右包块，质地中等，伴触痛，移动度差，腰椎叩痛阳性。实验室检查：血常规：WBC 21.15*10^9/L，N% 87.6%；ESR>120mm/H, hsCRP 247.9mg/L，PCT 0.56ng/ml；ANA 1:100，余正常；CSF：压力 80mmH20，蛋白 2.26g/l，葡萄糖 2.4mmol/L，氯117mmol/L；CMV-IgG 182.1U/ml，EBV-DNA单个核细胞 1.45*10^4；胸部CT：左肺炎症，两肺慢性炎症，左侧少量胸腔积液。这个病人病史复杂，究竟是什么病呢？后来经过多部位采样送检，行NGS检查，结果显示为：马尔尼菲蓝状菌。给与两性霉素B、伏立康唑、地塞米松等治疗后，患者炎性指标显著下降，好转出院。然而，患者出院2周后，病情出现反复，再次入院。此次入院最显著的特征是双侧颈部可触及数个黄豆大小肿大的淋巴结，呈串珠样，质地中等，移动度中等，血常规：WBC 10.43*10^9/L，N% 74.7%；ESR 87mm/H，hsCRP 102.4mg/L，PCT 0.15ng/ml；淋巴结病理示：肉芽肿性病变；淋巴结NGS结果可见分枝杆菌属、人类疱疹病毒4型和大肠埃希菌，但序列数均不是很高。这个结果如何解读呢？可以用于临床治疗依据吗？幸运的是，1周后，患者血培养质谱鉴定：脓肿分枝杆菌。入院第2周，患者病情继续进展，出现右眼框蜂窝织炎伴脓肿形成，并波及鼻咽部。鼻咽部NGS结果显示：人类疱疹病毒3型、人类疱疹病毒5型。病情到这里，患者的诊断基本明确了，致病病原也逐渐清晰。可是，剩下一个问题就摆在了医生的眼前，为什么这个病人会感染这么多的病原体呢，是否存在其他的不为人知的疾病呢？后来，经过一项外送到广西医科大学附属第一医院血结果回报：抗γ-干扰素抗体阳性 1：2500。直到这里，这个病人的诊断才得以最终明确：1.抗INF-γ自身抗体综合征 2.马尔尼菲蓝状菌感染（播散性，骨为主）3.脓肿分枝杆菌感染（淋巴结为主）4.VZV感染（右侧口、眼、耳、鼻、喉、周围神经、肺？）5.CMV活动不除外。

      历经波折，最终终于确诊，经过治疗后，患者的病情也得到了极大的好转。接下来，缪医生又向介绍了什么是抗INF-γ自身抗体综合征，并做了简要的文献回顾以及诊疗体会，与会听众均受益匪浅。

      来自复旦大学附属中山医院艾静文医生给大家带来了第二个病例汇报，名字叫“从一例不明原因昏迷的男孩说起”。病史汇报如下：1.患者，男，15岁；2.因“发热10余天，神志异常1周”入院；3.血常规：WBC 7.18*10^9/L；PCT 0.06ng/ml;4.当地医院诊断为“上呼吸道感染”，给与奥司他韦治疗不佳，5月末患者逐渐出现昏睡，寒战，幻视，小便失禁，并逐渐发展到昏迷；5.头颅CT：两侧额顶叶，右侧枕叶多发异常密度灶；CSF：蛋白 705mg/l，葡萄糖 2.1mmol/L，白细胞 488*10^6/L，多个核4%，单个核96%，红细胞 216*10^6/L；头颅MRI：颅内多发病灶伴软脑膜异常强化，考虑感染。到这里，我们会考虑，究竟这个男孩得了什么病呢，真菌性？细菌性？结核性？还是寄生虫性脑膜炎？患者脑脊液宏基因组二代测序结果显示：狒狒巴拉姆希阿米巴。结合这个病例，艾医生介绍了跟该病相关的一系列疾病—自由生活阿米巴脑炎。分别回顾了阿米巴引起致病的类型，目前主要是三种，耐格里属，棘阿米巴属和狒狒巴拉姆希阿米巴，并分别介绍了它们的生物学特征以及诊断标准。还通过文献回顾，告诉大家，目前人类能否产生针对阿米巴的抗体尚存疑问，且该病死亡率极高，因此人们应谨慎的在流动性池塘，水塘中游泳。最后，艾医生介绍了这个病人的预后。遗憾的是，尽管确诊十分的迅速，但由于该病极为凶险，死亡率极高，患者就医的时候已经错过了最佳的治疗时机，虽然医生用尽了一切办法，仍未能挽回患者的生命。

      最后一个病例是由南京中医药大学附属南京中医院感染科张彦亮主任带来的，题目是“这个杀手有点冷”。患者基本情况如下：患者女性，57岁；因“咽痛一周，寒战发热三天”入院；入院查血常规：WBC 2.93*10^9/L，N% 87.8%，PLT 16*10^9/L；ESR 95mm/H, CRP 170mg/L，铁蛋白>2000ng/ml；胸部CT：两肺散在斑片影，两肺多发小结节。入院后给与哌拉西林舒巴坦、莫西沙星、利巴韦林、更昔洛韦治疗，患者复查各项炎性指标均有下降，症状也明显好转，遂出院。结果出院当天，患者再次出现发热，遂再次入院治疗，查ESR 100mm/H, CRP 279mg/L，PCT 0.55ng/ml，胸部CT示双肺感染，较前吸收;给与利奈唑胺+左氧氟沙星治疗，患者症状再次好转，体温恢复正常并出院。结果出院后第3天，患者再次出现发热，查血常规：WBC 3.95*10^9/L，N% 78.4%， PLT 40*10^9/L；ESR 92mm/H, CRP 125.43mg/L；给与亚胺培南+万古霉素抗感染1周，无效，遂转院继续治疗，改成美罗培南+莫西沙星，患者症状减轻，体温恢复正常并出院。结果，患者出院1天后再次出现发热，峰值达39.4℃，查常规：WBC 3.7*10^9/L，N% 78.2%， PLT 85*10^9/L；患者于是不得不第5次入院治疗。查ESR >120mm/H, CRP 152mg/L，铁蛋白 1501.99ng/ml；胸部CT示双肺多发结节。骨穿示：粒系，红系增生活跃，巨核系增生减低，血小板散在。且出现双上肢肘部肿痛，逐渐加重。经过一系列检测，包括肘部B超，肘部穿刺做病理等检查，仍未得出明确的结论。正在医生一筹莫展之际，患者补充病史说其既往存在左膝腘窝囊肿病史。于是行左膝关节MRI检查，结果显示：膑上囊积液伴周围软组织肿胀，B超引导下抽积液化验，抗酸：++，NGS检查发现结核分枝杆菌复合群。终于，经过5次住院，患者最终得以确诊：左下肢膝关节结核（冷脓肿形成），后经过抗结核治疗，患者得以好转出院，此后再未出现发热情况。介绍完病例后，张医生做了简要的总结：1.疑难发热中的感染和非感染因素相互交织，常我中有你，你中有我；2.长程疑难发热需关注低毒力感染的存在；3.结核可能导致风湿相关表现；4.脓液并非感染所独有，非感染性疾病同样可以有脓肿样的病灶。真正如张主任开头所说，这个杀手，真的有点“冷”。

     第一场临床大查房就这样在激烈的讨论与碰撞中结束了，马筱玲教授和吕媛教授也分别进行了精彩的点评，现场气氛热烈，与会人员均表示这次京港论坛带来的病例，非常精彩。

供稿：常康 审核：王一民 排版：靳龙阳