2020年10月17日下午，在这个秋阳如织，秋风送爽的季节里，京港感染论坛的重要栏目—《临床大查房》如期而至，主要由三个病例组成，由中国医科大学附属第一医院陈佰义教授和中日友好医院曹彬教授主持，邀请到北京医院胡云建教授和南京大学医学院附属金陵医院施毅教授担任点评嘉宾。

第二位讲者来自于中国医科大学附属第一医院感染科的赵宗珉教授，这个病例是一份会诊时碰到的病例，男，43岁，主诉“四肢反复肿痛伴发热1年余，加重1月余”。1年余前无明显诱因出现夜间发热伴畏寒，热峰38-39℃，对症治疗可退热，未进一步诊治。10月前无明显诱因出现左前臂内、外侧条块状肿块、红肿热痛明显，头孢菌素+青霉素治疗后好转，后出现左小腿及左踝疼痛，皮温升高，凹陷性水肿，自述尿酸增高，考虑“痛风”，激素治疗后消肿。停药复发，伴发热。自行服用泼尼松4片tid约10天后消肿。近半年发现双手皮肤粗糙。四肢色素沉着，4月余前出现右小腿凹陷性水肿，左踝红肿热痛。2月前午后发热频率增加，予退热药物好转。近1月余，患者持续性发热，予当地医院加用甲泼尼龙1片qd，近3日体温控制不加自行加量至2片。补充病史：近20年龋齿严重，10月余曾有口腔、咽喉部多发点状、环形白斑。近2月精神差，体重降低15kg。既往史：2015年发现胸腺占位，2017年行胸腺瘤手术，良性。入院查体：38.5℃，四肢末端色素沉着，多发龋齿，双侧腹股沟可见散在黄豆大小肿大淋巴结。辅助检查（入院前）：白细胞数量低，尿素不高，CRP增高，免疫球蛋白降低，尿常规有潜血。骨髓涂片：MDS待排，右小腿MR：小腿肌组织内可见弥漫性模糊长T2信号改变，皮肌炎？初步诊断：不明原因发热，感染性发热OR非感染发热OR两者都有？辅助检查(入院后)：ESR和CRP明显增高，GM阴性，T-SPOT阴性，外送布鲁病抗体阴性。病原学培养：肺炎克雷伯杆菌，头孢曲松，左氧氟沙星敏感。免疫相关指标：免疫球蛋白、补体：IgG 0.8g/L，IgA 0.14g/L，IgM 0.1g/L。淋巴细胞亚群：CD4 187个/ul。心脏超声：少量积液。双侧关节超声：双踝关节少量积液。PET-CT：排除肿瘤性疾病。此时找我科会诊，根据患者的辅助检查结果，目前存在细胞免疫和体液免疫缺陷。饲养牛羊，长期发热伴关节肿痛，肌肉肿痛，血培养初报：革兰阴性短杆菌生长，应注意布鲁菌病的可能。还需注意结核病的可能。不同类型的免疫缺陷，针对的病原体是不同的。是否立即给予经验性抗感染治疗，患者存在明显的低蛋白血症，结合淋巴细胞亚群结果，提示体液免疫缺陷和细胞免疫缺陷，是原发性还是继发性？患者长期间断发热、期间的体温正常是布鲁病的波状热还是因为糖皮质激素和非甾体药物的作用？在等待病原学结果时，回顾病情，2017年胸腺瘤手术史，低丙种球蛋白血症，后CD4+/CD8+细胞比例降低，外周血B淋巴细胞降低，基于此查到Good综合征（胸腺瘤相关免疫缺陷综合征），此时从Good综合征的角度再次考虑发现各个系统的症状都可以用Good综合征来解释，比如腹泻，长期发热等。最终血培养结果确实不是布鲁菌，提示：霍氏鲍特菌（+）（双侧），查相关文献，霍氏鲍特菌可引起血流感染、心内膜炎、心包炎、呼吸道感染，感染性关节炎。明确诊断后，针对治疗，之后免疫指标，感染指标明显好转，体温恢复正常。诊治体会：对于长期发热的患者，详细采集病史不可或缺。应该评价免疫缺陷患者具体的免疫缺陷环节，提高病原体评估能力。最后曹彬教授、胡云建教授、陈佰义教授等围绕关注针对宿主本身的治疗、霍氏鲍特菌的来源以及免疫缺陷疾病的分类做了精彩的讨论。

第三位讲者是来自于浙江大学医学院附属邵逸夫医院肝病感染科刘丽琳大夫，让人头痛的“反复头痛”，患者男性，43岁，主诉：“反复发热伴咳嗽，头痛2日，既往体健：常饮白酒，150ml/天，20余年。患者2019年9月6日受凉后自觉发热，伴畏寒乏力，就诊当地医院查体温：38℃，考虑上呼吸道感染，予阿莫西林克拉维酸钾治疗，咳嗽好转，未发热，但出现头痛，主要为右侧颈部及后枕部牵拉样疼痛，伴右侧前额及太阳穴针刺样疼痛，程度可忍。2019年9月17日再次出现头痛，部位同前，程度加重，就诊查头颅CT无异常，双肺CT提示肺部感染，予莫西沙星辅以加巴喷丁治疗后头痛缓解。2019年9月21日肺部CT 提示双肺大片渗出。2019年10月28日再次头痛，程度加重，影响睡眠，2019年10月31日查双肺CT：双肺感染病变，右肺小空洞形成，2019年11月6日患者头痛加重无法入睡。当地医院检查颅脑MR增强：两核额叶腔隙灶。总结：病史1月，亚急性起病。定性：感染？非感染？定位：肺部感染诊断明确，颅内感染？定病原体：细菌？不典型病原体？结核？真菌？病毒？2019年11月8日查病毒方面阴性，痰培养多次为白色念珠菌，血培养阴性。同日行腰穿，淡黄色脑脊液，中性粒细胞增高，潘氏实验阳性，蛋白增高，糖和氯化物基本正常，病原学培养阴性。此时给予“头孢曲松2g静滴q12h”，11月10日加“万古霉素 1g 静滴q12h”，头痛好转，化脓性脑膜炎诊断明确。2019年11月17日出现手臂皮疹，11月18日出现头痛，全身红色斑丘疹，11月19日转到我院，皮肤科会诊，皮疹可能是药物原因导致，进行抗过敏治疗。11月20日腰穿，脑脊液的白细胞蛋白降至正常，病原学培养阴性，血培养阴性，脑电图正常。最终脑脊液NGS检测：放线菌属。随后带大家学习了放线菌属的特征。追问病史：既往龋齿，此次发病前一周曾有醉酒史，之后出现牙龈及面部肿痛，自服头孢好转。但是奇怪的右后枕部疼痛依然没有解决，神经查体无特殊。后进行颅底MR增强检查：枕骨斜坡右侧及寰椎右侧信号改变，邻近脊膜强化增多，倾向验证改变。此时真相大白，最终诊断：衣氏放线菌感染（化脓性脑脊髓膜炎，枕骨及寰椎感染），肺部感染，随后学习了放线菌的临床特征（累计中枢系统5%-10%，累及颅底更是少见）。抗感染方案总疗程初定1年，目前随访正常，复查颈椎MR增强逐渐恢复。最后的体会:详细的病史询问很重要，要关注病人的主诉，放线菌治疗慢且长。施毅教授：放线菌难以培养，没有NGS帮忙可能确实难以诊断，另一方面要提高我们对少见病原学的认识,慢性感染要考虑口腔卫生等导致的口腔定植菌的感染，此外外院的颅脑MR没有包括颅底，所以导致外院没有发现枕骨炎症。陈佰义教授：NGS不是所有病人要用，在此例病人上非常有意义。胡云建教授：随着微生物鉴定水平提高，大家越来越认识到少见菌，放线菌致病力不强，苛氧菌，尤其是使用过抗生素，所以遇到这样类似的病人最好早送标本。王辉教授最后补充到：放线菌在有证据的情况下，可以联系微生物实验室，可以让检验人员提着厌氧袋，带着含抗生素的瓶皿及时到病房取样。