2020第三届华夏临床微生物与感染年会暨第九届京港感染论坛已经来到了会议议程的第二天，上午大会的开幕式给了所有微生物人继续热爱这项事业的动力，下午的几个分会场则为不同领域的微生物人提供了交流的平台。也是本着助力精准防治的目的，罕见感染病诊治版块便将目光聚焦在了一些临床中少见可能会被忽视的或是具有一些地方特色的病原菌的诊治，对这些感染病精准的研判以及恰当的治疗具有重要意义。主持人为佘丹阳，谷丽和刘文恩教授，讲者分别为王超宇，李慧灵，张建全和佘丹阳老师。首先谷丽老师热情地欢迎各位同道参加罕见感染病诊治的版块，感谢将要带来精彩分享的几位讲者。

        第一位讲者是来自首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科的王超宇医生，他分享的内容是“发热伴粒缺-阿米巴痢疾”。病例中患者为34岁男性，以间断发热50余天，粒细胞缺乏1月，黄疸3天入院，患者务农饲养有一千多只貉，既往痔疮史行“肛裂”手术。当地医院广谱抗感染治疗无效，并出现白细胞和中性粒细胞持续下降导致粒缺。后入省级医院行胸部、腹部CT、骨髓穿刺、肿瘤标记物未见明显异常、自身免疫相关检查未见明显异常，且血红蛋白也持续下降，胆红素持续升高。患者入院10天前有暗红色便不自主排出，肛周疼痛，自认为痔疮发作故未得到重视，3天前疼痛加剧，并出现皮肤巩膜黄染，尿色加深，转入北京朝阳医院治疗。入院检查白细胞0.57×109/L，中性粒细胞1.8%，血红蛋白58.0g/L，而且谷草和谷丙转氨酶均升高，TBil和DBil均升高，PT和APTT时间延长，患者肝功能受损。入院后仍高度怀疑感染，结合患者的特殊职业暴露史，以及消化道症状，重点完善了腹部检查以及病原学寄生虫检查。腹部CT显示回盲部结构紊乱，小肠局部肠壁增厚；会阴部超声显示肛周及会阴皮下软组织增厚，回声增强，未见明显占位病变；血液相关检查结果判断存在噬血细胞综合征。根据病史考虑感染继发噬血细胞综合征。随后送检便样中找到了溶组织内阿米巴滋养体和未成熟包囊。明确病原后开始用甲硝唑目标治疗，但是患者粒细胞缺乏不见好转，考虑与继发噬血有关，于是在抗感染的同时应用了甲强龙，另外由于粒缺时间太长，入院PCT30ug/L，不能除外有细菌的感染，在甲硝唑基础上加用特治星，患者体温开始下降，但是几天后再次上升，遂将特治星改用泰能，同时抽血培养，随后血培养查出屎肠球菌，抗感染药物调整为万古霉素，病情逐渐好转体温正常后停用了抗生素，患者治疗3周白细胞开始恢复，糖皮质激素也逐渐减量。患者病情得到很好地控制，但是由于肛周组织破坏形成篓口，外科行横结肠造瘘，一年后随访，由于肛门括约肌功能仍无法恢复，导致患者终身结肠造瘘。该患者早期没有明确病原学，导致疾病进展，出现并发症，之后尽管明确了病原学，由于合并严重粒细胞缺乏，治疗变得复杂和困难，因此早期病原学诊断是改善预后的途径。王超宇老师总结临床应该重视病史采集，患者其实已有排出异常便的现象未得到重视，另外必要的检查应当重复；不能放弃病原学诊断，要与微生物合作；另外治疗中一定要有耐心，患者在治疗中不断出现新的情况，要不断调整方案，也要耐心等待患者自身功能的恢复。

        谷丽老师对这个特殊病例进行了补充，尽管未查到阿米巴感染引起噬血细胞综合征的文献证据，这例患者在抗感染的基础上还是谨慎选择了激素治疗。溶组织阿米巴感染目前已经不多见了，容易被漏诊，此病例提醒我们老病依然存在。

        随后佘丹阳教授为大家介绍了来自中国人民解放军总医院海南医院的下一位讲者李慧灵医生，为听众们带来一个热带亚热带地区的特殊病例“播散性假鼻疽感染”。病例为24岁男性，有一年吸毒史，咳嗽咳绿色脓痰8天，稽留热，体温持续波动40度6天，外院疑似继发性肺结核，使用头孢美唑和左氧氟沙星无效后转入。入院后血常规显示贫血，白细胞升高，炎症指标明显升高；生化检查指标多项异常。复查肺CT发现明显进展，左肺大片实变伴多发鼠咬样空洞形成，右肺多发小片状影，左侧胸腔积液；肝肿饱满，脾脏有低密度灶形成。入院考虑脓毒血症有多脏器功能异常。用莫西沙星、美罗培南和利奈唑胺联合用药，治疗5天患者体温未见下降。随后血培养和痰培养均为假鼻疽伯克霍尔德菌，药敏结果表明对美罗培南和利奈唑胺敏感，但之前治疗未见良好效果。后考虑该病原菌毒力较强，菌量大且患者吸毒免疫力下降，前述用药不能起到抗菌疗效，随后改为四联治疗方案：亚胺培南/西司他丁，头孢他啶/他唑巴坦，多西环素加和复方磺胺甲恶唑，之后患者热峰每日0.1度缓慢下降，降至38度后又持平了，继续坚持用药，约一周后体温开始下降，前后治疗40天患者体温降至37度以下。体温稳定后，抗生素改用哌拉西林/他唑巴坦，多西环素加和复方磺胺甲恶唑，到脾脓肿吸收好转共治疗约3个月。随后改为口服左氧氟沙星，米诺环素和复方磺胺甲恶唑带药出院，维持一个月病情没有反复，遂停用抗生素。李慧灵老师指出由于海南特殊的地理位置，可见这种假鼻疽感染，作为一种人畜共患病，台风季时有时可见依赖水源的聚集性发病，部分散发病例则见于体弱，吸毒等免疫力缺失或低下人群。人类主要通过接触污染的水和土壤患病，这与海南当地芒果园赤脚工作方式有一定关系。另外该菌毒性强，抗生素耐药性强，单一抗生素不能产生很好的效果。     

       佘丹阳教授总结，对于这种对抗生素敏感但是却不能获得很好疗效的感染病例，一定要更加了解病原学特征和患者具体情况制定治疗方案。

        接下来由刘文恩教授介绍来自中山大学附属第八医院的张建全教授，为大家带来“面对真相，有时候我们无能为力”的报告，讲述马尔尼菲蓝状菌病。患者为49岁男性，反复咳嗽，发热7月余，颈部肿块2个月第一次入本院（讲者所在医院）治疗。自述7个月前出现咳嗽黄痰，有盗汗畏寒发热，加重后于4个月前当地医院就诊，给予抗生素治疗有好转，无发热；两个月前再次出现症状，并有左颈部肿物伴肿痛，检查发现左侧腮腺占位性病变，进行性增大，入当地医院治疗，左侧颈部脓液培养发现洋葱伯克霍尔德氏菌，随给予静滴左氧氟沙星及头孢他啶抗感染，好转体温下降至正常；但后来再次出现低热进入本院，血常规显示白细胞增高，C反应蛋白增高，自身抗体检测多项指标阳性，B超显示全身多处淋巴结肿大，CT左肺大片实变影，后纤维支气管镜检查发现左主支气管及上下叶支气管充血水肿和增生物。考虑洋葱伯克霍尔德氏菌感染。用头孢他啶和左氧氟沙星治疗7天仍反复发热，改用美罗培南后依然体温不退，考虑不除外真菌感染，加用了两性霉素B的治疗。随后组织培养发现马尔尼菲蓝状菌，修正诊断为播散性马尔尼菲蓝的状菌感染（肺，气管，淋巴结），颈部软组织培养有洋葱伯克霍尔德氏菌感染，继续用两性霉素B治疗，体温下降后，美罗培南为改头孢地嗪治疗。出院后继续使用两性霉素B治疗。治疗过程中因为抗细菌感染未能降低体温，而使用两性霉素B后体温下降，因此考虑体温升高与真菌感染有关，所以才将抗生素改为了头孢地嗪。出院一周后再次出现发热及左颈部肿块，咳嗽咳痰较少，第二次入院治疗。肺CT复查肺部病灶已有吸收，但颈部脓肿增多，右侧颈部及右颌下也出现混合性低密度灶。穿刺培养依然显示为洋葱伯克霍尔德菌，加用美罗培南和复方新诺明治疗，随后引流。治疗后患者仍有发热，且C反应蛋白超过192.00mg/L，颈部CT继续显示大面积液化，继续引流治疗，且改为美罗培南联合左氧氟沙星治疗。入院后患者一直持续使用伏立康唑，肺部感染明显好转，但是颈部持续出现不同部位的脓肿，随着用药和引流，体温下降了一段时间又上升了。颈部脓肿始终没能很好控制，CT检查发现第四颈椎压缩性骨折，相应脊髓部分受压，因突发四肢无力行椎体次全切除术，后转ICU治疗，血培养也出现洋葱伯克霍尔德氏菌，随后患者身体情况持续恶化最终死亡。张建全老师总结，IFN-γ自身抗体产生引起的获得性免疫缺陷是广西地区非HIV马尔尼菲篮状菌病的主要病因，也常常会合并其他多种病原体感染，感染重，迁延难治，易复发，死亡率高等情况，应该临床早诊断早治疗。

      刘文恩教授对这个令人惋惜的病例也分享了自己的一些看法，最后语重心长地指出临床与微生物学的结合还是任重道远，这对挽救生命具有特别重要的意义。佘丹阳教授也说道这种混合感染，真菌合并细菌感染，并且存在抗γ-干扰素抗体的患者应当引起临床医生的关注。这种学者之间热切而深邃的交流也深深影响着听众，每一个微生物人都要时刻保持着职业的警觉。

       佘丹阳教授在衷心感谢了几位讲者分享了这么精彩绝伦又切中主题的内容后开始了今天的最后一个分享“免疫缺陷宿主军团菌肺炎的诊治”。佘丹阳教授分享的军团菌感染并不罕见，然而免疫缺陷宿主发生的不典型感染表现则较为罕见。25岁男性患者，因T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤四次化疗，完全缓解后行单倍体造血干细胞移植。移植后出现过出血性膀胱炎，EB病毒感染，肌酐增高以及CT左下肺斑片浸润影，治疗后都有好转。后出现高热，咳嗽，腹泻，血常规提示粒缺。病原学检查皆为阴性结果，使用美罗培南，利奈唑胺和万古霉素治疗5天，病情依然不见好转，C反应蛋白及降钙素原继续升高，胸片示肺部病变扩大。后送痰和血液的mNGS结果反馈为嗜肺军团菌感染，后又做了军团菌抗原检测也为阳性。随后调整治疗方案，为美罗培南，左氧氟沙星，阿奇霉素外联合替加环素治疗；治疗后体温好转，改为美罗培南，左氧氟沙星和替加环素治疗。同时影像学显示，肺部病变还在加重并且范围扩大。更改抗生素使用后，患者体温再次上升，考虑阿奇霉素停用过早，遂加用阿奇霉素，并且增加左氧氟沙星用量，由于胆红素升高，减量替加环素，调整后第二天患者体温开始下降。经过治疗患者血细胞及C反应蛋白等逐渐恢复，但患者胸部CT还未见明显好转。直到一个月后复查胸部病变才明显恢复。佘丹阳老师通过这个病例也分享了自己的几点体会，免疫缺陷患者的感染往往会忽视军团菌的感染，因此在初始经验用药时也不会考虑阿奇霉素的使用，对于这类患者的病原学检测如何做到更快更准对于患者的治疗预后有很重要的意义。随后佘丹阳教授还分享了免疫缺陷与感染致病原的相关知识，以及军团菌感染相关诊治经验，帮助大家更全面的认识免疫缺陷宿主的军团菌感染。

        刘文恩教授随后总结了佘丹阳教授的分享内容，指出临床医生一定要使用好病原检测手段，做到准确的诊断，另外就是根据免疫缺陷患者特殊情况调整抗生素的使用。谷丽教授在讨论中分析这几个病例微生物老师给了明确的病原学诊断，但是由于宿主的原因，病原学的原因，以及诊断延迟的原因，导致临床的现实情况更加复杂，病原学明确后治疗依然非常困难，成功救治的挑战依然巨大。

        这次主题分享的内容不仅给听众带来了关于罕见感染菌诊治的知识，也为各位同道在今后的从业过程中提供了一些新思考，最后在满满的收获中本次分享活动落下了帷幕。虽然北京的天气已经有了深秋的凉意，但我想每一位微生物人的心里都在此时此刻燃起了熊熊火焰。