在重症患者中，曲霉菌感染常被漏诊。对于重症患者的曲霉菌感染，缺乏针对性的诊断标准，目前主要依赖微生物培养结果，其敏感性较为欠缺。针对疑诊呼吸机相关肺炎（VAP）人群，既往尚无曲霉菌感染的相关研究。最近英国的研究者开展了一项针对VAP患者发生曲霉菌感染的研究，评估了此人群的估计患病率，并提出了一些过去被忽略的危险因素。该研究发表在Am J Respir Crit Care Med杂志上。

曲霉菌感染采取分级诊断的原则，诊断标准由“危险因素”、“临床表现”、“微生物检查”、“病理”等方面构成。

既往的尸检结果提示，曲霉菌感染在重症患者中常被漏诊。首先，目前最常使用的曲霉菌感染诊断指南，即EORTC/MSG标准，主要针对免疫抑制患者，这使临床医生对非免疫抑制患者一直诊断不足，而重症患者往往也不符合免疫缺陷的标准。另外，微生物培养方法的敏感性有限。因此最近发表的ATS指南推荐血/BALF GM和曲霉菌PCR的检测方法以提高曲霉菌培养阴性患者的诊断率。

除EORTC/MSG标准外，诊断ICU患者的AspICU标准也以“微生物培养阳性”作为诊断的起始，并且仍然要求以免疫缺陷作为危险因素；另一项基于ICU内流感后曲霉菌感染的诊断标准不再强调危险因素，并且将GM作为微生物检查引入诊断标准；而这项研究显示，在无免疫抑制危险因素的重症患者中，社区获得性曲霉菌感染的患病率约为5%。

该研究的目的是调查非粒细胞缺乏机械通气患者曲霉菌感染的患病率，并提出更可行的诊断方案。

该研究基于2012.2~2016.9英国两项关于VAP回顾性研究中的患者人群，纳入标准包括（1）插管和机械通气至少48小时。（2）胸片或胸部CT发现新发肺内浸润或原有病变加重。同时具有（3）体温＞38°C或＜35ºC；WBC＞11 x10⁹/ L或＜4 x10⁹ / L；化脓性气管分泌物 中的两项。排除标准包括：近期有中性粒细胞减少史(＜ 0.5×10⁹ /L 10天内)和预计不能耐受气管镜操作（不能取得BALF）。两项VAP回顾性研究入组患者留有的BALF和血样标本量足够进行该研究的微生物检测时，即可纳入该研究。在这些患者最初入组时，对BALF标本进行细菌、真菌培养。针对该研究的血/BALF真菌检测包括：血/BALF GM检测，血/BALF曲霉菌PCR检测，血(1，3) β-D-葡聚糖检测。

该研究还制定了VAP患者曲霉菌感染诊断方案。由于组织标本难以获得，该研究主要从临床表现、影像学表现、微生物证据三方面针对疑诊（probable）患者制定诊断标准：

临床标准（以下三条中的两条）：体温＞38°C或＜35ºC；WBC＞11 x10⁹/ L或＜4 x10⁹ / L；化脓性气管分泌物。

影像学标准：胸片或胸部CT发现新发肺内浸润或原有病变加重。

微生物证据（至少一项）：（1）组织病理或直接压片镜检发现菌丝且培养为曲霉菌阳性（2）BALF曲霉菌培养阳性（3）BALF GM≥1（4）血清GM≥0.5。

该研究的诊断标准中并不包括危险因素，但研究者列举了入组患者可能存在的危险因素，包括年龄、APACHE II评分、需要肾脏替代治疗、应用糖皮质激素、曾入住ICU、流感前驱感染。预后指标包括是否发生有病原学证据的细菌感染、ICU住院时间（起始时间为入组时间）、病死率。

研究结果显示，从英国17个中心入组194例病人（患者临床特征见表1），其中符合曲霉菌感染微生物标准的患者共24例，估计患病率为12.4% (95% CI 8.1~17.8)。

24例患者中仅有3人BALF曲霉菌培养阳性，大多数患者依靠BALF/血清 GM诊断。由于BALF GM的诊断界值存在一定争议，若以BALF GM≥1.5作为界值，则疑诊曲霉菌感染患者的数目为18例，估计患病率为9.3% (95% CI 5.3~14.3)。15例患者具有其他真菌检测项阳性，其中10例患者(1，3) β-D-葡聚糖阳性，10例患者BALF曲霉菌PCR阳性，5例患者血清曲霉菌PCR阳性。如果以“至少两项真菌检测阳性”为诊断标准，估计患病率为7.8% (95% CI 4.74~12.4)。

在对于危险因素和预后的分析中，曲霉菌感染病人年龄、应用糖皮质激素、需要肾脏替代治疗的比例均高于无曲霉菌感染患者，但差异无统计学意义。曲霉菌感染病人合并细菌感染的发生率、ICU住院时间、ICU病死率均高于无感染组。值得注意的，在这些曲霉菌感染者中只有一个病人在住院期间接受了抗真菌治疗。

研究者在文章的讨论部分指出，根据上文提出的诊断标准，VAP患者中曲霉菌感染的估计患病率是12.4%，明显高于预期。如果采用更高的诊断门槛（提高GM界值或满足至少两项真菌检测阳性），更保守的估计患病率也在7.8%~9.3%之间。说明目前存在对VAP患者曲霉菌感染诊断不足的情况，这可能与下呼吸道曲霉菌培养阳性率较低有关。

与既往常用的AspICU标准相比，研究者在他们的诊断方案中引入了重要的微生物诊断标准血清/BALF GM，从而弥补曲霉菌培养敏感性不高的问题。因此，该研究得到了较高的VAP患者曲霉菌感染患病率。但研究也承认，BALF-GM的界值对诊断结果影响很大，同时也存在假阳性率，单纯依靠BALF-GM升高作为启动真菌治疗的指征可能会导致过度医疗。

该研究的主要局限在于样本量较小，且部分信息（主要是危险因素）缺失，因此该研究未做单因素或多因素分析。此外，该研究提出的诊断方案也并不完美，可能会因为诊断的准确性造成一定的误差。

本文的亮点在于这是一项基于英国多中心的研究，研究人群是气管插管的重症患者，这是既往研究中的空白。此外，本文提出一个新的诊断方案，与既往的诊断标准相比，不再拘泥于要求患者具有免疫抑制的危险因素，并且引入了血清/BALF GM作为微生物证据，以期提高诊断敏感性。

审校｜余方友、陈宏斌