2020年12月1日，由中国医学科学院&北京协和医学院病原生物学研究所联合中日医院呼吸中心在传染病权威期刊新发微生物与感染杂志《Emerging Microbes & Infections 》在线发表了题为“High Anal Swab Viral Load Predisposes Adverse Clinical Outcomes in Severe COVID-19 Patients”的研究成果^[1]。医科院病原所王健伟教授和中日医院曹彬教授并列通讯作者，李海波、任丽丽、张璐璐、王业明和郭丽为共同第一作者。该研究基于中国洛匹那韦/利托那韦RCT研究（LOTUS China）队列，发现了重症新冠肺炎患者肠道内高病毒载量与临床不良结局显著相关，提示在抗病毒治疗期间，对于重症患者应密切监测肺外部位的病毒复制。

2019冠状病毒病（COVID-19）以全身感染和多器官功能障碍为主要特征，重症COVID-19患者体内病毒载量动力学与临床结局之间的关联一直未得到很好的证实。此前曹彬教授团队在《新英格兰医学杂志》发表了一项针对洛匹那韦-利托那韦药物治疗效果的随机试验研究（LOTUS China）^[2]。本研究基于LOTUS China研究队列中的188名重症患者，在入组后第1、5、10、14、21和28天共配对采集了578份咽拭子和578份肛拭子样本，直到患者出院或死亡为止，用来监测重症患者呼吸道和肠道内病毒载量随时间变化情况。

本研究共入组188例COVID-19重症患者，其中147例存活，41例死亡，死亡组的年龄高于存活组（P<0.001）（表1）。

表1：入组患者的人口学信息和临床特点

在所有配对采集的1156个样本中（578个咽拭子和578个肛拭子），共有314个样本（27.2%）能检测到病毒RNA。其中咽拭子的阳性率为33.4%，肛拭子的阳性率为20.9%。咽拭子的病毒检出阳性率要显著高于肛拭子（P<0.001）。呼吸道样本病毒检出阳性率在存活组和死亡组之间没有显著差异，但是肠道内样本病毒检出阳性率死亡组要明显高于存活组（P=0.018），这种差异在发病第二周表现的尤其明显（P=0.006）（图1）。

图1: COVID-19重症患者呼吸道和肠道内病毒核酸检测阳性率

病毒核酸检出的时间在呼吸道样本和肠道样本中相似（呼吸道median 18.0 days PSO （IQR 14.0-23.0 days），肠道 median 18.0 days PSO (IQR 13.0-23.5 days））。死亡组的肠道内样本病毒核酸检出时间要明显早于存活组（14 vs. 19 days, P=0.007）（图2）.

图2: COVID-19重症患者病毒核酸阳性检出时间和

转阴时间

重症患者呼吸道样本中的病毒载量要显著高于肠道样本（P<0.001），呼吸道样本中的病毒载量在疾病进展过程中没有显著差异，肠道样本中的病毒载量在发病后第三周明显下降（P=0.029）。死亡患者组的肠道样本病毒载量要显著高于存活组（P=0.019）,而且这种差异主要表现在发病第二周（P=0.006）。提示我们要重点监测重症患者发病第二周的肠道内病毒载量（图3）。

图3: COVID-19重症患者呼吸道和肠道内病毒载量

动态变化

多因素分析结果表明，患者入院时肠道内高病毒载量与死亡 （OR 1.368, 95% CI 1.076-1.741, P=0.011）、入住ICU（OR 1.237, 95% CI 1.001-1.528, P=0.049）和接受机械通气显著相关（OR 1.340, 95% CI 1.076-1.669, P=0.009）（表2）。

表2：重症患者基线病毒载量与不良结局的关系