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【慧眼识菌】是它引起了感染吗？

中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 

刘颖梅 周飞 王一民

鉴定过程：

1.痰标本直接涂片革兰染色镜检结果：

患者痰标本直接涂片中有大量的白细胞，其中很多白细胞吞噬了细菌。吞噬细胞中可以看到大量革兰阳性杆菌（图4A-4B）。

图4A ：革兰阳性杆菌

图4B：革兰阳性杆菌

另外，痰涂片中还可以看到革兰阳性球菌（图5A-B），多呈散在分布。

图5A：革兰阳性球菌

图5B：革兰阳性球菌

2.痰培养

痰经过24小时培养后，生长两种菌落（图6）。细小、白色、凸起的菌落经鉴定是纹带棒状杆菌。稍大、白色、凸起且有β-溶血环的菌落经鉴定是MRSA。如同涂片结果一样，小菌落的纹带棒状杆菌数量明显多于大菌落MRSA的数量。

图6：痰培养24小时后，血平皿上生长的两种菌落

3. 药敏结果

在测试的8种抗生素（E-TEST法）中，头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、四环素、亚胺培南、青霉素耐药，万古霉素和庆大霉素敏感。

治疗与转归：

本例患者入院后经验给予头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗，仍高热，黄痰，意识无好转。抗感染治疗效果差，根据病原学检测结果抗感染治疗调整为万古霉素0.5g，Q8h静脉点滴和亚胺培南0.5g，Q6h静脉点滴，体温逐渐下降，意识转清。2周抗炎后降阶为万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦。23天后患者痊愈出院。

棒状杆菌属：

棒状杆菌属是一群革兰阳性、无芽孢、无鞭毛、无荚膜、需氧或兼性厌氧杆菌，是皮肤、组织正常定植菌的一部分，过去一直认为是血液和呼吸道样本的污染菌。但是，1997加拿大科学家描述了与疾病相关的棒状杆菌属的细菌。近年来，随着免疫低下人群的上升以及检测技术水平的提高，棒状杆菌属细菌引起感染的报道也在不断的增加，包括：无枝菌酸棒状杆菌、杰氏棒状杆菌、解脲棒状杆菌、假白喉棒状杆菌、干燥棒状杆菌、纹带棒状杆菌等。

纹带棒状杆菌即是人体皮肤和粘膜的共生菌，也可以定植在假体、导管头、呼吸机及鼻饲管。感染的危险因素是长期或反复住院的患者、慢性阻塞性肺病急性发作的患者，反复接受抗菌药物治疗的患者和接受有创治疗的患者。最常见的是呼吸系统感染，还可引起血流感染、心内膜炎、脑膜炎及化脓性关节炎等。巴西、比利时、西班牙等国家还报道了纹带棒状杆菌在医院内的暴发流行。

一些文献报道了纹带棒状杆菌对抗菌药物的敏感性，早期的报道显示，纹带棒状杆菌对多数的抗菌药物敏感，仅对头孢噻肟耐药。但近年的报道显示，无论是纹带棒状杆菌引起的感染病例，还是医院内暴发流行，多重耐药菌株增多。这说明了纹带棒状杆菌对于抗生素压力的适应性。2009年意大利学者在EID杂志报道了36例多重耐药纹带棒杆菌的特征，检测的抗菌药物中只有糖肽类、替加环素、利奈唑烷、达托霉素、奎奴普丁/达福普汀敏感。2014年来自西班牙的一篇报道显示，研究的72株纹带棒状杆菌均为多重耐药菌株，所有的菌株均对环丙沙星耐药。2015年来自韩国的病例报道显示，纹带棒状杆菌除了对万古霉素和磺胺敏感，对其他测试的抗菌药物均耐药包括：青霉素,头孢噻肟,头孢曲松,头孢吡肟,四环素,克林霉素, 红霉素。目前，还没有纹带棒状杆菌对万古霉素耐药的报道，因此推荐的用药是万古霉素，对于万古霉素过敏患者，也有用达托霉素治疗成功的病例报道。

思考：

金黄色葡萄球菌是公认的可以引起呼吸系统感染的潜在致病菌，但对于纹带棒状杆菌这类的细菌，它们既是呼吸道的定植菌，但在一些特定的人群也可以引起感染，因此，明确分离菌的临床意义显得尤为重要。

本例患者痰涂片中见到两种细菌形态即革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌，其中革兰阳性杆菌数量多，且与白细胞相关，涂片中可见大量吞噬了阳性杆菌的细胞。革兰阳性球菌数量少，且多呈散在分布。您认为这两种分离菌都是潜在的致病菌吗？本例中患者是MRSA和纹带棒状杆菌的混合感染吗？您认为在什么情况下实验室应分离来自呼吸道标本中的棒状杆菌属细菌？临床医生会在什么情况下针对呼吸道标本分离的纹带棒状杆菌进行治疗？欢迎临床医生和微生物检验技术人员参与讨论。