2016-06-22 20:22
作者 张菲菲
责任编辑：刘颖梅 王辉
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真菌病例分享
张菲菲 北京大学人民医院 检验科
1. 鉴定过程：
1）组织标本直接压片和革兰染色镜检结果：
直接压片可见大量宽大无隔菌丝（图5），革兰氏染色油镜下可见大量粗大菌丝（图6）
图5：10%KOH直接压片（40倍）
图6：组织革兰染色（100倍）
2）组织培养：经过24小时培养后，生长白色有气生菌丝的菌落（图4）。直接压片可见大量菌丝，可见孢子囊及大量发达假根（图7）。根据镜下形态和菌落形态最终鉴定为根霉属。
图7：生长菌落棉酚兰压片
3）药敏结果：
二性霉素B MIC：2(mg/L)，卡泊芬净MIC：>32(mg/L) ，伏立康唑MIC：>32(mg/L) ，伊曲康唑MIC：>32(mg/L)
2.治疗：
患者确诊真菌性肺炎后，治疗方面调整抗生素为两性霉素B脂质体逐渐加量至150mg qd（锋克松10mg 1d，15mg 1d ；安必素50mg 2d，75mg 3d，100mg 3d，150mg 3d）联合泊沙康唑5ml qid抗真菌，因真菌多为侵袭性生长，介入治疗出血风险太高，胸外科会诊后不建议外科干预。病人于5.6日自行出院。
3.讨论：
毛霉病(mucormycosis)是一种不常见的、进展非常快的机会性真菌感染，毛霉菌可侵犯人体的鼻、脑、肺、胃肠道、皮肤等部位，甚至可通过血行播散到全身各个脏器，其病程可呈急性、亚急性、或慢性。近年来，随着抗生素、皮质类固醇激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的普遍应用和糖尿病患者的增多，以及器官移植、烧伤抢救和其它延长生命技术的广泛使用，都为条件致病真菌的繁殖和致病提供了良好的条件，使该病的发病率有明显增加趋势。临床表现主要有以下几种：鼻脑毛霉病，肺毛霉病，消化道毛霉病，皮肤毛霉病，播散性毛霉病，新生儿毛霉病。
毛霉广泛存在于环境中如：土壤、植物和腐败物中。临床有意义的毛霉包括毛霉属、根毛霉属、根霉属、小克银汉霉属等。毛霉属（Mucor）：菌落生长迅速，颜色由白色变黄色，最终可发灰色，显微镜下孢子梗发自气生菌丝，分支较少，成透明状，无假根及匍匐菌丝；孢子囊呈球状，黄色至棕色；囊轴呈圆形，扁平或椭圆形，无囊托，孢囊孢子呈扁球形稍长，壁光滑。根霉属（Rhizopus）：50~55℃可生长，30℃可迅速生长，初为白色，后逐渐变成棕色或灰色，背面呈白色，菌落黏性，显微镜下全部是大型孢子囊，菌体粗大，有色，假根明显，孢囊梗与假根相对，有发达的囊轴和囊托，孢囊孢子常有线状和棱角。配囊柄对生无附属物，接合孢子囊表面粗糙。根毛霉（Rhizomucor）：耐热50~55℃可生长，显微镜下全部是大型孢子囊，一般无囊托，有匍匐菌丝及假根，但在多数种内不很发达，假根一般不与孢囊梗相对，有性型的孢囊柄对生无附属物，接合孢子囊表面粗糙。
两性霉素B是治疗毛霉目真菌最有效的抗真菌药物，同一类药物对接和菌的MIC也存在多样性，新一代唑类药物中，伏立康唑对毛霉目真菌活性差，泊沙康唑对毛霉目真菌有抗菌活性，多项体外药敏研究和动物模型菌显示泊沙康唑对大多数毛霉目真菌有较低的MIC值。棘白菌素类药物体外药敏显示对毛霉目真菌的抗菌能力差，且体外实验也表明当其单独用药时抗菌活性不明显，但最近有研究证明与两性霉素B联合时有潜在的临床应用价值。《抗微生物治疗指南-热病》中建议两性霉素B应迅速增至0.8-1.5mg/kg/d IV，症状改善后改为qod,其总剂量通常为2.5-3.0g。另外也可选择脂质体两性霉素B或泊沙康唑200mg qid进行治疗。
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