2020-05-16第二次出院后随访

患者新冠肺炎康复后随访2月余，肺部病灶仍未吸收，复查的胸部CT可见左肺上叶斑片状实变影伴空气征，部分有吸收，部分有进展，右肺上叶散在少许点片状絮状影。同期多次完善新冠核酸及新冠抗体均阴性。

新冠肺炎主要CT征象主要表现为磨玻璃密度影、实变影、间质性改变等，早期双肺胸膜下多发生磨玻璃影，进展期磨玻璃影发生实变，吸收期由弥漫、多发等转变为局限，少数可出现完全吸收^[1]。文献报道吸收期的中位时间为发病后 19.5 天（11-25 天）^[2]。该患者新冠肺炎恢复期2月余，肺部病灶仍有变化的实变影，似乎不符合新冠肺炎恢复期影像特点。是否有其他原因影响患者影像学“消散”？有学者用“非消散性肺炎”这一术语来描述肺炎患者给予恰当治疗后，仍出现进展、消散缓慢或未能达到完全消散的病例。^[3]

在判定患者是否为“非消散性肺炎”或进展性肺炎时，应分析影响预期消退速率的因素包括：

1、共存疾病 – 共存疾病（COPD、心衰、神经系统疾病、糖尿病、慢性肾病、酗酒、AIDS）常使肺炎消散延迟。但该患者既往无特殊病史。

2、年龄 – 50岁以下患者中，4周时影像学显示病灶已吸收的患者约有90%；相比之下，50岁以上患者中，即使没有共存疾病，4周时影像学提示吸收的患者也仅有30%。该患者年龄73岁，可能是吸收欠佳的因素。

3、严重程度 – 重度肺炎的影像学吸收估计是在10周时；相比之下，轻度至中度肺炎患者在3-4周时影像学提示吸收。该患者新冠肺炎为普通型，非重型及危重型。

4、病原体 – 引起肺炎的特定感染病原体不同，肺炎的临床和影像学改善速率也有所差异。文献综述，SARS-CoV-2引起的肺炎消散期的中位时间为发病后 19.5 天（11-25 天）。

对于稳定或缓慢改善的肺炎患者，尤其是如果合并有会延迟肺炎消散的宿主因素或共存疾病，需密切观察4-8周，在此期间还可给予治疗。若肺炎未消散或出现进展，应考虑行支气管镜检查。如果支气管镜检结果呈阴性，则患者很有可能为消散缓慢的肺炎，尤其是当患者为吸烟者或>55岁时。支气管镜检查不易诊断或通常不能诊断的疾病包括肺血管炎综合征、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，以及各种病因引发的弥漫性肺泡损伤。若支气管镜检查呈阴性、但胸片示异常加重且症状进展，可能需通过支气管镜下肺活检经皮肺活检作进一步评估。

该患者年龄大可能是其肺炎吸收欠佳的一个因素，但不能排除有特殊病原体（TB、NTM、真菌、诺卡菌和放线菌等）合并感染可能，建议进一步检查及治疗，但初次建议患者住院治疗并气管镜检查，患者拒绝。

第三次门诊随访（新冠恢复后4个月），患者出现咳嗽咳痰，再次复查胸部CT示肺部病变较前无明显吸收，患者同意住院行进一步检查。

2020-06-19第三次CT随访 

入院后完善辅助检查：

血气分析（FiO₂ 21%）:PH 7.48，PCO₂ 36.5mmHg，PO₂ 62mmHg ↓,SaO2 94%，lac:1.2mmol/l，氧合指数295mmHg。

感染指标：血常规：WBC 9.10*10⁹/L，LY 1.05*10⁹/L ↓，Ne% 79.8% ↑，Hb 117g/l  ，PLT 212*10⁹/L ，CRP 108.38mg/l ↑，ESR 117mm/h ↑ ，PCT 0.41ng/ml ↑ ；

免疫评估：免疫球蛋白及淋巴细胞亚群大致正常；

肿瘤（ CEA、NSE ）、风湿指标未见明显异常；

常规：K+ 3.48mmol/l，ALB ：35g/l ↓，肾功能凝血、心肌酶等未见异常。

筛查病原学：肺炎支原体、衣原体抗体 阴性；PPD 阳性（+）；痰涂片及培养 阴性；沟通患者建议行支气管镜检查，但患者再次拒绝进一步侵入性检查，要求治疗后复查。

结合患者新冠恢复后出现咳嗽咳痰，辅助检查示NE%、CRP、PCT、ESR 升高，胸部CT示左肺实变、伴双肺散在点絮状影，考虑合并细菌感染可能，经验性予以哌拉西林舒巴坦注射液联合阿奇霉素注射液抗感染治疗1周，患者咳嗽咳痰好转住院，建议1月后门诊继续随访胸部CT。

继续延长对患者随访，2020年11月24日（新冠感染后9月余）患者“间断咳嗽咳痰1月，乏力、纳差1周”收住入院。

患者1月前无明显诱因出现咳嗽不适，有咳痰，白痰及黄痰均有，量多，不易咳出，感低热，最高37.5℃，病程中患者无胸痛、无咯血，无呼吸困难，无盗汗不适。予以中医理疗处理，症状缓解不明显。

入院后完善胸部CT：

2020-11-24（新冠感染后9月余）第四次CT

支气管镜下见左主支气管黏膜明显充血肿胀，左固有上叶及舌段开口黏膜糜烂，灰白色脓性分泌物堵塞开口。

灌洗液送检病原学检查：

灌洗液抗酸涂片*2：阴性

灌洗液培养：阴性

灌洗液GeneXpert MTB/RIF：极低检出，利福平耐药基因 不明确

灌洗液送检NGS：结核分枝杆菌（reads 1280）、鼻疽努卡氏菌（reads 568）。

总结该患者病例特点：

1. 老年女性患者，慢性病程，新冠肺炎恢复期；

2. 临床表现：咳嗽咳痰、乏力、纳差、消瘦、盗汗；经规范抗感染治疗后无改善

3. 实验室检查见ESR快、PPD阳性；

4. 胸部影像学特点：左肺上叶实变影，缓慢进展，伴双肺散在点片状絮状影；

5. 支气管镜下见支气管黏膜糜烂样改变；支气管肺泡灌洗液Xpert-TB:低检出，mNGS检出结核分枝杆菌。

综合患者临床表现及辅助检查，诊断患者为继发性肺结核 双肺 涂（-）分子生物学（+）初治。予以标准四联抗结核（异烟肼 0.3g 日1次 口服；利福平 0.3g 日1次 口服；乙胺丁醇 750mg 日1次 口服；吡嗪酰胺 0.2g 日3次 口服）、护肝（葡醛内酯片 0.2g 日3次 口服）治疗。患者逐渐出现恶心、呕吐、严重纳差等胃肠道症状，无法缓解。后调整为异烟肼+利福布汀+左氧氟沙星方案。

2021年3月随访患者，恢复良好。

抗结核治疗前

抗结核治疗后3月

【讨论】该结核患者是新冠肺炎时合并？还是新冠肺炎后感染？

查阅文献，有报道肺结核合并COVID-19病例。Sarkar S等^[4]纳入6项研究荟萃分析 COVID-19 患者的结核病患病率从 0.37%至4.47%不等。Mishra, A. K.等^[5]荟萃分析8项研究累计报告了80名患有结核病背景的COVID-19患者，报告COVID-19和结核病合并感染病例的国家/地区包括比利时、巴西、法国、意大利、俄罗斯、新加坡、西班牙、瑞士、印度和中国。其中，意大利报告的病例比例最高（51%）。

Marina Tadolini等^[6]发表在欧洲呼吸杂志的文章报道了49例结核病和 COVID-19合并感染病例。在49名患者中，26 名 (53.0%) 在 COVID-19 之前患有结核病，14名(28.5%) 确诊有COVID-19后诊断为肺结核（两次诊断之间的中位时间间隔为4天），9名(18.3%) 在1周内诊断出两种疾病。由于结核病起病隐匿，尽管诊断是在不同时间做出的，但很明显后两个亚组在 COVID-19 感染之前可能就存在结核病。所以考虑患者更有可能是合并感染，而非继发于COVID-19的结核病。因为结核病的慢性病程，活动性结核病患者可能有更多时间接触 COVID-19 感染。

COVID-19与结核病之间可能存在何种时间关联，这2种传染病都可能对全球的社会和经济影响产生协同影响。在抗击 COVID-19 大流行的过程中，我们不应忘记对结核病进行适当的怀疑和管理，因为它仍然是全球主要的传染性死亡原因之一。特别是当影像学有变化或迁延不愈时，需要考虑其他感染可能。