研究表明长期大量应用抗菌药物（特别是作用于细胞壁的药物），可导致细菌细胞壁缺陷，即细菌L型产生。L型细菌因缺壁程度不同而具有菌落多形性、染色多样性、生化反应多变性等特点，难以识别。常见的L型菌菌落有三种：（1）油煎蛋样（L型），由于其常呈长丝向琼脂上下生长，故中央致密，边缘为颗粒状；（2）颗粒型（G型），全部由大小巨形体构成粗颗粒；（3）丝状型（F型）中心致密，边缘由长丝组成。大多L型菌对渗透压敏感，在常规培养基中难以生长，经L型高渗培养可明显提高诊治率。L型菌多次传代可回复为原菌。L型菌革兰染色也呈明显的缺壁和多变性。有时革兰阳性染成革兰阴性，有时革兰阴性染成革兰阳性。

本例中患者前期接受长时间抗生素治疗，细菌呈L型。脓液标本直接涂片，镜下形态为革兰染色阴阳不定、大量的、单个排列的球型菌（图3）。培养24小时血平皿及中国蓝未生长，巧克力平皿生长细小菌落，取细小菌落涂片仍为染色阴阳不定、排列方式为单个、成对、成堆的球型菌（图5）。巧克力平皿生长细小菌落再次传代到血培养皿培养24小时后，细菌生长迅速（图6），涂片为典型的革兰阴性杆菌（图7）。菌落传代后细菌形态及菌落特点恢复为典型的肺炎克雷伯菌。

本例患者入院后予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。患者临床无改善，血培养、关节液培养提示为肺炎克雷伯菌。考虑患者全身感染严重故抗生素调整为亚胺培南、并予祛痰、适当补液、补钾、补磷、输入白蛋白等对症治疗。亚胺培南抗感染治疗8天后改为头孢哌酮/舒巴坦静点4天。患者行左侧腰大肌穿刺引流术，脓液培养结果为肺炎克雷伯菌，根据药敏结果抗生素降级为哌拉西林/他唑巴坦。脓肿穿刺引流加靶向抗生素治疗后（见图8），患者未再发热，临床症状好转出院。