新闻动态> 临床思维大碰撞 ——记京港感染论坛临床大查房实录
临床思维大碰撞 ——记京港感染论坛临床大查房实录
常康/ 2018-12-02 13:38

11月23日下午,万众瞩目的“临床大查房”在众位医生的期盼中再次拉开了帷幕。此环节是历届京港感染论坛最令人期待的主题之一。场下听众随着病例讲述者提供的线索热烈讨论,现场气氛十分活跃。本次临床大查房的点评嘉宾团阵容也十分强大,邀请了来自中日医院呼吸与危重症医学科曹彬教授、中国医大第一医院感染疾病科陈佰义做点评嘉宾,大查房由复旦大学华山医院感染科主任张文宏教授和南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任彭喆教授主持。

第一份病例由南京中医药大学附属南京中医院张彦亮医生提供。他分享了1例因发热反复住院3次最终确诊由肠道癌前病变LST引起继发性“成团泛菌”血流感染的病例。该患者为中年男性,既往有左上肢骨折病史,第一次因发热入院后查ESR,CRP,PCT显著升高,胸部CT示左下肺条索影,血培养出“成泛团菌”,给与头孢曲松2.0g qd后,体温恢复正常后出院。但出院1月后再次因发热入住外院感染科,检查结果仍和第一次治疗如出一辙,查ESR,CRP,PCT显著升高,给与莫西沙星治疗3天后又联合特质星治疗7天,体温无明显下降。经病理诊断后考虑“OP”,给与激素治疗,体温明显下降,复查病灶吸收,病人再次出院。但好景不长,在激素减量的过程中,患者第3次出现发热,张医生仔细梳理了病史,发现患者的铁蛋白和CEA在整个病程中呈缓慢上升趋势,行全腹增强CT示:横结肠近端局部管壁稍增厚强化,最终行肠镜检查,病理示:侧向发育肿瘤(LST)。后经手术治疗,患者体温逐渐恢复正常,顺利出院。文献显示:铁蛋白在肿瘤中的表达水平明显高于胶原血管疾病和感染性疾病。在临床工作中,疑难发热诊断需要强调“重复原则,动态观察”,常常需要“用时间换空间”。

第二份病例由复旦大学华山医院张冰琰医生提供。一位外出“见网友”的青年男性,被网友发现意识不清,右眼外侧眶周围明显红肿。入院后查PCT显著升高。头颅MRI示胼胝体信号异常。胸部CT是左侧液气胸和双肺多发类圆形病灶。既往有肺结核病史。随后立即给与抗结核治疗。病例介绍到这,张医生提出了一个问题:大家考虑该病人可能是什么疾病呢?作为主持人的王一民医生率先抛砖引玉:根据CT表现,这名患者首先考虑血源播散性感染,应该首先明确腹部有无感染源。曹彬教授接着发言:同意首先考虑血播,且该病人结核感染的依据不足,不应该提早抗结核治疗,应该反复行血培养检查,明确致病源,根据病史,该病人高毒力肺克可能性较大。病例汇报继续进行,患者血培养回报MSSA,痰培养回报MRSA。最终诊断金黄色葡萄球菌败血症。那这个时候,张医生再次对场下的听众提出了一个问题:两份标本,培养出不同的致病菌,治疗应该以哪一个为主呢?这个时候,现场有一位来自海南的医生发表了自己的看法:两株菌来源不同,根据病人的CT表现,猜测该病人很可能是吸毒病人,甚至是聚众吸毒(见网友),病原菌沿着注射器直接从静脉进入血管,直接到肺内,后入血。因此,该病人治疗的重点应放在MSSA上,至于痰培养出的MRSA,可能是继发院内感染。现场的另一位微生物学专家同样认为:血标本的结果更值得重视,更可靠,而且对于同一种细菌来说,敏感菌比耐药菌的毒性更强,因此该病人的治疗应放在MSSA上。实际临床中华山医院给予患者万古霉素+利奈唑胺治疗,同时行万古霉素血药浓度监测。患者病情逐渐好转。张冰琰医生在反复追问病史中发现,起病前患者曾把右眼外侧的青春痘挑破,后来出现了文章前的表现。最终,病因真相大白。总结:病原学诊断是感染性疾病的金标准,综合临床与微生物、药学“三堂会审”可给予感染性疾病最有效治疗。

第三份病例由河北医科大学附属第三医院王亚东医生提供。30岁女性患者,因“发热伴左腰、臀部持续疼痛1周”入院。该患者诊断非常坎坷。同时合并多个系统,包括胸腹部,臀部,腰椎的感染征象,且伴有嗜血现象。病例介绍到这,陈佰义教授点评:该病人的致病菌为哪一种,首先考虑患者的屏障因素有无破坏,若没有破坏,目前高毒力肺克经血行播散至皮肤软组织,这种情况的可能性比金黄色葡萄球菌更大。曹彬教授接着点评:在临床工作中,当对病灶一次穿刺未成功时,正确的做法是想尽办法2次穿刺,该患者手指脚趾瘀斑,可以挑破涂片做革兰氏染色,虽然确定不了细菌种类,但有助于帮助我们区分革兰氏阳性或阴性菌。病例介绍继续进行,最终该患者经心超发现二尖瓣后叶赘生物。最终确诊:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染BSI/AIE、CAP、SSTI。最终病人得以痊愈。

三份病例带给我们不同的思考。临床工作是复杂的,医生能够看见的,往往只是疾病的冰山一角。不放过任何蛛丝马迹,不断地再评估、再判断,是每一位临床工作者都需要具备的品质。

 供稿—常康