北京时间3月12日凌晨，世界卫生组织宣布新型冠状病毒感染疾病（COVID-19）已经具备大流行特征，该疾病已经成为全球必须齐心协力应对的一次严重疫情，人人都是阻击新冠的战斗者。截止目前全球已经有114个国家/地区受到疫情影响，累计确诊病例超过11.5万，其中我国确诊病例80980例，死亡病例3173例，现有重症病例4257例。据预测，未来几周，全球确诊病例数、死亡人数和受疫情影响国家的数量会进一步攀升。
如何正确认识COVID-19已经成为全球医学工作者必须面对的问题，特别是我国在重症病例的管理经验可以给予国外同行很大的借鉴。中日医院呼吸中心曹彬教授团队分别在1月24日及3月9日两次在柳叶刀杂志（Lancet）发表学术论著，阐述COVID-19致病病原体，详细描述了COVID-19患者临床特征，包括影像学特点和实验室检查等，特别是3天前发表的关于死亡患者的危险因素预测的文章中，非常清楚的报告了COVID-19重症病例从发病到结局的完整链条，并揭示高龄、D-二聚体升高、入院SOFA评分高等是患者预后不良危险因素。这些信息不仅对未来治疗提供了重要方向指引，而且可以启示全球大流行不可避免的时候，全球的临床医生如何正确应对COVID-19。
文章发表后短短3天，曹彬教授已经收到来自全球15个国家和地区的20余封读者来信，面对疫情，全世界各地的医生向中国的学者敞开心扉，叙述他们的难题和困惑，也为中国医生提供了非常多的帮助，这其中不乏像欧洲心脏病协会高血压分会主席及宾夕法尼亚心脏病中心主任在内的多位领域内的权威专家，大家在新冠病毒与高血压人群的关系方面，对于激素使用、抗病毒药物选择、呼吸支持策略、人工智能在影像学应用等方面发表自己的见解，该内容对于思考下一阶段COVID-19诊治方面提供了很多科学建议，现对部分邮件内容翻译整理，与国内同行分享。
国内外学者主动的学术交流，也是我国独立自主开放包容的学术态度的体现，更是大国人文、包容、远见情怀的体现，也希望通过百家争鸣，提高大家对于COVID-19的科学认识，“如切如磋，如琢如磨”，我国的疫情已经从寒冬步入春天，希望我国的学术也能迎来春天
COVID-19与高血压
文章显示高血压可能是COVID-19的危险因素，有很多国内外学者对COVID-19与ACE2相互作用十分关注，并且RAS系统阻断剂药物（尤其是ACE抑制剂，ACEI）在病毒感染时可能具有有害作用（目前，这仅仅是一种推测），包括欧洲心脏病协会高血压分会主席Giovanni de Simone教授在内的意大利、美国、德国、瑞士、保加利亚等地学者展开热烈讨论，希望了解更多高血压患者使用ACEI类或ARB类药物情况，希望进行特别深入的研究。现将与Giovanni教授讨论翻译如下
尊敬的曹教授和陈教授：
我阅读了您昨天在《柳叶刀》上发表的非常重要的论文，其中有一个问题我非常关注。当然，我是被高血压相关的高风险所吸引（注：Giovanni de Simone教授是欧洲心脏病学会ESC高血压分会主席）。
鉴于近期有许多关于COVID-19与ACE2相互作用的文献报道，并且RAS系统阻断剂药物（尤其是ACE抑制剂，ACEI）在病毒感染时可能具有有害作用（目前，这仅仅是一种推测），我认为在文章中应当对患者的背景疗法进行一些说明，这可能非常重要。根据您的数据，高血压使病死率加倍。了解ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）在这种风险中的作用可能至关重要。我知道您掌握的病例数字可能不足以进行特别深入的研究，但这将是很宝贵的线索。
作为ESC高血压分会的主席，我经常被问及由于存在这种可能的风险，高血压患者是否需要更改降压治疗方案。我的回答通常非常谨慎。在上周五ESC的网络研讨会上，我对许多问题只给出了一般性。如果您有数据可以回答这个问题并可以分析，我将不胜感激，因为如果您的数据证实可能存在某些风险，我可能会决定至少在ESC网站上发出警告。
不用说，如果您需要的话，我将随时为数据分析提供帮助。
非常感谢您拨冗阅读我的邮件。
期待收到您的反馈。
祝好。
Giovanni de Simone教授, MD, FESC, FAHA
欧洲心脏病学会高血压分会主席
Federico II University Hospital 内科学教授
意大利 那不勒斯
尊敬的Giovanni de Simone教授：
非常感谢您专注我们的研究。在这项研究中，我们发现死亡患者中，有48%（26/48）的死亡病人患有高血压，而在非死亡患者中，仅有23%（32/137）的患者有高血压。在单因素方差分析中，我们发现高血压的OR值是3.05（1.57-5.92）。由于COVID-19其实是一个全身性的疾病，并且我们认为病毒性感染中毒症（Viral Sepsis）可能在这个病的病理生理过程当中起非常重要的作用，所以我们觉得诸如高血压、冠心病、糖尿病这样的基础疾病在死亡患者当中多见这并不奇怪。但是对于高血压来说，我们并不知道RAAS系统在发病机理当中到底起什么作用？
关于您所关心的问题：我们目前还没有研究抗高血压药物是否对于这些患者有什么影响。正如您所说，这个研究当中的高血压患者数目非常的有限，所以可能目前还没有特别确切的结论。至于是否需要更换高血压药物，我很抱歉，这并非我的专长，而且我现在也没有足够的数据支持或者是不支持这个做法。
我也在一直思考是否ACEI/ARB类抗高血压药物会影响ACE2（SARS-CoV-2病毒受体）的表达，进而影响到病毒感染。我读到一篇文献1，其中提到服用奥美沙坦会升高尿液中ACE2的浓度，但服用依那普利或氯沙坦并没有观察到这个现象。另一篇文献说使用赖诺普利（lisinopril）和氯沙坦都会增加心肌细胞ACE2 mRNA水平升高，但联合用药时没有看到这个变化2。我不清楚这意味着什么，以及是否ACEI/ARB会改变肺上皮细胞ACE2 的表达。您对这个问题有什么见解吗？
曹彬
1. Furuhashi, M. et al. Am J Hypertens 28, 15-21, doi:10.1093/ajh/hpu086 (2015).
2. Ferrario, C. M. et al. Circulation 111, 2605-2610, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.510461 (2005).
尊敬的曹彬教授：
感谢您的回答。目前对于这个新的领域，我们还没有开展临床研究。RAAS系统阻断剂肯定会降低血管紧张素II（AngII）的活性，这对于肺脏炎症来说是一件好事情。但是，过度抑制AngII会增加ACE2的活性，因为AngII原本通过AT1R激活的TNF-alfa-ACE来降解ACE2，这对于COVID-19感染来说不是一个好消息。所以，总的来说我们认为这些药物的作用也许是中性的。当然，我们还需要临床试验来证实这个假说。
ESC的高血压分会是全球研究高血压的最大的学术组织之一，我们需要在这个问题上通过社交媒体表达我们的立场。
如果在将来，您能分享您患者的抗高血压治疗方法相关数据，我将不胜感激。
再次感谢您的回复。
Giovanni
COVID-19患者激素使用问题
激素的合理使用是此次COVID-19相关诊治中存在争议较大的地方，国内外均在思考激素适应人群，使用时机和疗程。此次读者来信中美国田纳西大学教授等学者对激素使用十分感兴趣。课题组对于激素使用的思考前期曾在Lancet发表评论文章，在我国《中华结核和呼吸杂志》也做出了《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》，激素使用需要谨慎，严格把握适应证和用量。
结合邮件讨论建议激素使用适应证：（以下4个条件需同时具备） ：（1）成人（年龄≥18岁）；（2）经过PCR或血清抗体确诊COVID-19患者；（3）症状 （包括发热、咳嗽或其他相关感染症状） 发生10d以内，影像学证实为肺炎且快速进展 ；（4）静息未吸氧状态下，患者血饱和度（SpO2）≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/分）或氧合指数≤300mmHg。
以下情况慎用：（1）糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗；（2）已知的甲泼尼龙 、氢化可的松地塞米或其他赋形剂过敏 ；（3）难治性高血压；（4）癫痫或谵妄状态；（5）青光眼；（6）已知的近3个月内活动性消化道出血； （7）已知的难以纠正的低钾血症；（8）已知继发细菌或真感染；（9）已知的免疫抑制状态（如化疗、放疗或术后1个月内，HIV 感染）（10 ）严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值 <300/ µl）。
现将与美国田纳西大学教授讨论翻译如下
尊敬的曹彬医生：
我阅读了您在《柳叶刀》杂志上有关新型冠状病毒的文章，我非常感兴趣。
如果您能提供有关激素使用的更多的信息，我将非常感谢。激素的种类、剂量、疗程。我理解您非常忙碌。非常感谢您能回复。
诚挚的问候。
（作者名字隐去）
田纳西大学健康中心
呼吸、危重症与睡眠医学系
内科学教授
尊敬的（作者名字隐去）医生：
久仰您的大名！您在ARDS和脓毒症患者的激素治疗方面有很多贡献。
我认为重症COVID-19不仅仅是肺炎，也是一种病毒性脓毒症，并发ARDS。这就是我和中华医学会呼吸病学分会的专家们一起撰写激素使用专家共识的原因。
我也附上了我们此前在《柳叶刀》杂志发表的有关激素使用的评论文章，供您参考。
由于我正在中国开展两项瑞德西韦临床试验，我恐怕并没有时间再开展一个激素相关的试验了。虽然激素临床试验的方案和瑞德西韦将非常类似。目前我的同事和我正在做一个关于激素使用的回顾性分析。
曹彬
（作者名字隐去）教授的第二封来信中提到几个仍在进行中的临床试验结果（标注confidential），因此不便翻译分享。
COVID-19影像检查的人工智能化识别问题
韩国学者十分关注新冠肺炎患者早期影像识别，因此结合一种智能软件提供影像检查的思考，现将邮件内容与大家分享：
尊敬的曹彬教授和陈华教授：
非常感谢您在《柳叶刀》杂志上的文章！
肺炎将增加呼吸衰竭的危险甚至于死亡。人工智能（AI）软件将会定量分析肺炎的严重程度以及CT表现。我们目前开发了一款基于神经网络的软件，我预期我们下周就能够发布这个人工智能的软件。我想询问您关于合作的意向，我相信我们能够合作在中国一起评估这款软件对于患者预后判断的价值。
谢谢！
（隐去作者姓名）
首尔国立医学院 首尔国立医院
放射学系副教授
尊敬的（隐去作者姓名）医生：
非常感谢您对我们的研究的关注。我认为您在AI上的研究非常有价值，我觉得AI能够帮助临床医生监测疾病进展以及随访。
很高兴能和您的团队在AI在COVID-19和其它呼吸道传染病中的应用进行合作，特别是重症流感和肺炎研究。
曹彬
COVID-19患者凝血问题与D-二聚体
近期发布国家诊疗方案第七版中也对于新冠患者病理进行了描述，其中发现动脉、静脉甚至微循环均发现血栓形成，临床表征也发现重症患者D-二聚体升高，且持续升高的D-二聚体是预后不良的危险因素。加拿大、丹麦学者思考COVID-19病毒对凝血功能影响及产生血栓机制。同样很多学者发现文章的一处错误，再次一并更正，向读者表示歉意。
文章中D-dimer的单位写错了，应该是µg/ml（也就是mg/L）。作者已经和编辑联系勘误事宜。
现将其中两位教授讨论邮件翻译如下：
与加拿大学者的交流
尊敬的曹彬教授：
我刚阅读了您在《柳叶刀》杂志上的COVID-19研究，非常棒！我很好奇为什么在死亡患者中，D-dimer指标会升高。D-dimer和死亡之间有什么联系？D-dimer难道不是一个凝血的指标吗？也许是在肺部形成了血栓？
另外，长达37天的排毒时间也很令人惊讶。据我所知，这对于一个呼吸道病毒来说非常长。
我在加拿大Cape Breton大学教授公共卫生和微生物学，我很想跟进这次新型冠状病毒的信息。Cape Breton大学在加拿大东海岸的Nova Scotia省。目前我们这里还没有新型冠状病毒感染者，但我猜测这知识时间问题。在加拿大的西海岸British Columbia省已经有很多病例了，Ontario省也有。
感谢您和您的团队！
（隐去作者姓名）
尊敬的（隐去作者姓名）：
我们的假设是由于血管内皮细胞上也存在病毒受体ACE2蛋白。血管内皮细胞被破坏后，会出现全身各器官血管内凝血。大量的血凝块形成会造成循环衰竭。
曹彬
与丹麦学者的交流
尊敬的曹彬教授：
针对您近期发表在《柳叶刀》上的文章，我想请问您D-dimer是用什么检测方法？我们通常D-dimer的单位是mg/L (FEU)，所以我想确认我们的数据之间具有可比性。
谢谢！
（隐去作者姓名）
（隐去作者姓名）：
感谢您的关注和仔细的阅读。我们使用的D-dimer检测方法是免疫比浊法。很抱歉，文章中D-dimer的单位写错了，应该是µg/ml（也就是mg/L）。我们昨天已经和编辑联系勘误事宜。
COVID-19患者其他问题
还有很多学者对呼吸支持技术选择、抗病毒药物、院内感染防控等方面提供了非常多的讨论，也是目前重症患者管理中十分重要的内容，现以一位西班牙学者沟通的邮件为例，希望给国内学者对未来的研究有一些借鉴。
与西班牙学者的交流
尊敬的曹彬教授和陈华教授：
我是西班牙马德里Rey Juan Carlos医院内科医生。正如您所知，目前西班牙有一些新型冠状病毒病例，尤其是在马德里，而且新病例数正在增加。
关于冠状病毒患者的治疗，我想问您一些问题：
1. 在非ICU环境中是否可以通过无创机械通气支持患者呼吸衰竭？ 我的意思是，我们在重症监护室有4名插管有创通气患者，但也有些患者并不需要插管。 我们想知道是否可以使用无创通气，这不会增加护士或医生感染的风险？
2. 您认为什么是接触隔离和出院的标准？比如临床症状方面（无发热、呼吸困难），实验室指标方面（核酸转阴），还是两者都需要？
3. 您觉得接触冠状病毒感染病人时是否需要戴FFP-3口罩？普通外科口罩可以吗？
4. 您认识是否可以用超声来代替CT或胸片评估肺功能不全（lung compromise）？完成检查之后，如何进行设备清洁？
5. 我们正在冠状病毒肺炎患者中试用洛匹那韦/利托那韦（克力芝）治疗，我们了解到目前证据仍不充足。您对使用这个抗病毒药物有什么经验吗？
（隐去作者姓名）
尊敬的（隐去作者姓名）：
非常感谢您对我们发表在《柳叶刀》杂志上的文章感兴趣。请您和您在医院中工作的同事一定保重！
1. 对于无创通气，您的担心确实很重要，需要把握时机，如果评估患者呼吸频率快、需氧流量大、呼吸疲劳征象、脓性痰液等都是及时更换为有创通气的指征，刻不容缓。
2. 出院标准包括：1）临床症状改善；2）连续两次核酸阴性；3）肺部影像学（X线或CT）改善；4）具有自主生活能力，或者家中有亲属可以照顾。
3. 在隔离病房必须佩戴FFP-3口罩。普通外科口罩可以在隔离病房外使用。注意病人并不是唯一的感染源，需要注意可能存在无症状病毒携带者，包括你的同事。当离开隔离病房之后，需要始终佩戴外科口罩。
4. 使用超声是一个不错的主意。隔离区域的设备包括环境表面选择含氯消毒剂（1000mg/L）、二氧化氯（500mg/L）等消毒剂进行擦拭、喷洒或者浸泡消毒，超声探头十分特殊，能否使用酒精直接消毒需要查看使用说明书。室内空气消毒可以通过过氧化氢等消毒剂喷雾消毒。特别强调手卫生的重要性。
5. 我们刚完成洛匹那韦/利托那韦（克力芝）随机对照临床试验（两组共199名患者），相关的文章正在同行评议中，最晚下周您就可以阅读了。
曹彬
正如前文所述，学术是没有国界的，抗击疫情更是全球人民需要面对的重要事情，希望这次疫情能成为一次契机，打开我国学者与国外密切交流的大门，提高我国学者在世界相关领域的影响力，也希望更多的国内外的交流能开放、包容的进行下去。期待在世界学术舞台听到更多我国学者的声音。